新医保〔2021〕65号关于规范和完善特殊药品使用管理的通知

发布日期

2021-06-01

发文字号

新医保〔2021〕65号

信息分类

其他

有效地区

中国

时效性

现行有效

实施日期

颁发部门

自治区医疗保障局、自治区卫健委、兵团卫健委、兵团医疗保障局

正文内容

伊犁哈萨克自治州医疗保障局、卫生健康委，各地、州、市医疗保障局、卫生健康委，各师、市医疗保障局、卫生健康委：

为更好满足广大参保患者合理用药需求，确保国家医保谈判药品顺利落地，规范医疗保险特殊药品管理，根据《国家医保局、国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（新医保〔2021〕16号）和《关于将目录内部分药品纳入“双通道”使用管理范围的通知》（新医保〔2020〕134号）精神，现就有关问题通知如下：

一、特殊药品保障内容

（一）保障对象。凡参加自治区和兵团城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并正常享受医保待遇、经诊断需要使用特殊药品且符合药品限定疾病范围的患者。

（二）特殊药品管理范围。特殊药品包括：国家医保谈判药品中用于治疗重大疾病、临床必需、疗效确切、价格昂贵、患者急需、替代性不高、治疗周期较长的药品；医保药品目录内适于门诊治疗使用、用药人群和用药指征明确、治疗周期较长、疗程费用较高，适宜门诊或药店供应的药品。

（三）特殊药品确定流程。特殊药品范围的确定，由自治区和兵团医保行政部门根据药品的适应症，按照分类管理的原则，在征求医疗机构意见后确定，并根据国家医保药品目录动态调整。

（四）保障期限。国家医保谈判药品用药保障期限为该谈判药品的谈判协议期；协议期满后相关药品续约成功或纳入国家医保药品目录的，继续按本通知执行；未成功续约或未纳入国家医保药品目录的，停止其特殊药品保障用药政策。

二、特殊药品支付标准

（一）各统筹地区可根据自治区、兵团有关文件规定，结合本统筹地区医保基金承受能力确定基金支付比例，参保患者门诊使用特殊药品的，乙类药品个人先自付一定比例后按固定比例结算，原则上特殊药品医保基金支付比例不低于60%。定点医疗机构和定点零售药店实行统一的支付政策。

（二）属于治疗恶性肿瘤、白血病的特殊药品，按照自治区门诊放化疗和兵团门诊大病基本医疗保险支付比例执行。

（三）属于国家医保谈判药品中用于治疗其他疾病的特殊药品，按照自治区和兵团门诊慢性病基本医疗保险支付比例执行，治疗兵团门诊大病病种的药品费用按照兵团门诊大病基本医疗保险支付比例执行。

（四）未纳入特殊药品管理的其他国家医保谈判药品，凡是用于现有门诊特殊慢性病治疗的，按基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇支付。

（五）特殊药品不再单设病种支付限额，一个统筹年度内使用特殊药品产生的费用累计进入当年医疗保险统筹基金最高支付限额内，达到职工大病保险起付标准以上的纳入大病保险支付范围。特殊药品不占定点医疗机构医保总额控制额度。

三、特殊药品服务管理

（一）特殊药品使用实行定患者、定医院、定医师“三定”管理。患者因病情需要使用特殊药品时，由特殊药品资质认定医院相关专业科室提出建议，提供临床诊断依据，提出治疗用药方案，交本医院医保办复核，医保办复核后将结果告知参保患者并反馈给科室责任医师，同时将符合条件的人员名单登记在册，并通过自治区医疗保障信息系统平台（直连或his接口）对患者的定点医院、责任医师和用药方案进行备注备案。参保患者在指定的医疗机构由指定医师备案后，凭备案表和处方使用特殊药品，方可进行医保支付。参保患者使用已进入赠药流程的特殊药品，医保基金不予支付。

（二）门诊特殊药品纳入定点医疗机构、定点零售药店购药“双通道”管理。特殊药品定点医疗机构原则上应为二级及以上医疗机构。要将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理，及时主动向社会公开。同时，要根据适度竞争、有进有出、动态调整的原则，建立健全“双通道”定点医药机构退出机制。

鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门服务。有诊疗资格的定点医疗机构应当保障特殊药品供应。确因药品供应问题，造成患者无法购药的，可为参保患者及时备案并开具合规的处方（外配），参保患者按要求申请备案后，凭备案表和定点医疗机构责任医师处方，可在特殊药品定点零售药店购买使用特殊药品。逐步探索对符合规定的“互联网+”医药服务相关费用实现在线医保结算。

（三）特殊药品定点零售药店为参保患者配药时，须核对患者身份，查看患者历史用药记录和备案表，留存定点医疗机构处方，并做好登记工作，建档备查。各类注射剂型特殊药品应在定点医疗机构和特殊药品定点零售药店之间严格配送交接，只配送当日用量，并应在开具处方的定点医疗机构使用，患者全程不应持有注射剂型特殊药品。特殊药品定点零售药店须妥善保存参保人员每次购药记录（包括特殊药品电子识别码）备查。

（四）定点医疗机构和特殊药品定点零售药店应建立特殊药品管理制度，遵守谈判药品价格规定，不得以超过国家医保谈判约定的支付标准销售。在严格执行特殊药品备案要求的基础上，设置特殊药品服务岗位，配备专职人员，明确职责，规范流程，为每位参保患者建立个人档案，完整记录参保患者特殊药品使用信息。

（五）定点医疗机构要严格按照“三定”管理要求，加强特殊药品使用管理和政策宣传，完善特殊药品用药指南和规范，规范诊疗行为，促进合理用药，确保医保基金合理支出。特殊药品责任医师应严格把握药品用法用量、适应症和限定支付范围，对患者用药情况跟踪指导，加强安全监护，发现不良反应及时干预并按规定上报，确保患者院外用药安全。对超适应症和超限制用药情况，应向患者做好解释说明，必要时应签订超范围用药自费知情书。定点医疗机构医保部门负责特殊药品的审批备案、对用药过程中出现超范围用药等特殊情况及时向医保经办机构反馈。定点医疗机构和特殊药品定点零售药店应负责保障特殊药品的供应，医疗机构不得以医保总额控制、用药目录数量限制、药占比等为由限制国家谈判药品配备、使用。

（六）各统筹地区医保部门要加强对特殊药品使用的定点医疗机构和特殊药品零售药店的日常监督管理，加强对药品配备、使用和医保支付情况的统计监测，按要求定期上报自治区和兵团医保局，对监督检查过程中发现的问题和违规行为，按协议管理相关规定处理。对不配备或不足量配备，不能满足患者使用特殊药品需求的定点医疗机构，医保部门可进行提示、约谈、限期整改，同时扣减本年度诚信考核评分。

各级医保部门要依托医保信息平台建设，部署处方流转中心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转，以处方流转为核心，落实“三定”管理和“可追溯”等要求，实现患者用药行为全过程监管，并根据国家医保药品谈判和医保药品目录调整情况，及时进行系统更新维护。

（七）各统筹地区在有效管控风险的基础上，稳妥推进将“双通道”特殊药品纳入异地就医直接结算范围。办理了异地就医登记备案的参保人员需门诊使用特殊药品的，符合参保地特殊药品使用流程规定的，按特殊药品政策报销；因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用的患者，符合医保限定支付范围的，按统筹地区相关规定审核支付。

四、工作要求

（一）“双通道”供应保障特殊药品是落实国家深化医疗支付方式改革的重要举措，是健全药品供应保障机制的重要抓手，各统筹地区要高度重视特殊药品用药保障工作，加强统筹协调，指导督促本地区定点医药机构做好有关工作，确保政策措施落地生效。

（二）各统筹地区要按照加强管理、规范使用、保障供应、方便群众以及“公开、公平、公正”的原则，确定特殊药品定点医药机构的遴选标准和程序，适当扩大定点医药机构范围。

（三）各统筹地区要结合医保定点协议管理有关规定，进一步细化管理措施，完善经办规程，确保将特殊药品“三定”管理和“双通道”服务落实落细，确保参保人员及时享受有关待遇。

（四）各统筹地区要通过飞行检查、常规检查、智能监控等方式，加强对定点医疗机构、特殊药品定点零售药店的监督管理，确保基金支出安全。

附件1：基本医疗保险特殊药品目录（恶性肿瘤类药品） (1)

附件2：特殊药品适用病种及用药认定标准（国家医保谈判药品）

附件3：特殊药品适用病种及用药认定标准（乙类药品）(1)

兵团医疗保障局兵团卫健委自治区医疗保障局自治区卫健委

2021年5月31日