关于下发《嘉定区开展家庭医生制服务试点工作指导意见》的通知
嘉卫基卫[2011]6号
2011年6月14日
各医疗卫生单位：
为探索完善社区卫生服务功能，进一步转变服务模式，使社区卫生服务以维护和促进居民健康为中心，逐步承担起居民健康“守门人”的职责，区卫生局制定了《嘉定区开展家庭医生制服务试点工作指导意见》，现下发给你们，请遵照执行。
嘉定区开展家庭医生制服务试点工作指导意见
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发[2009]12号）和上海市委、市政府《关于贯彻<中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见>的实施意见》文件要求，为探索完善社区卫生服务功能，进一步转变服务模式，使社区卫生服务以维护和促进居民健康为中心，逐步承担起居民健康“守门人”的职责，特制定本区家庭医生制服务试点工作指导意见。
一、家庭医生制服务定义
家庭医生制服务是以全科医生为主体，全科团队为依托，社区为范围，家庭为单位，全面健康管理为目标，通过签约服务形式，为家庭成员提供的安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。
二、指导思想
贯彻落实国家和本市医改精神，试点探索社区卫生服务模式改革与创新，以促进居民健康为核心，以实施健康管理为抓手，依照“先试先行、循序渐进”的原则，通过积极探索，为全区推行家庭医生制服务提供试点经验，为建立梯度有序、上下联动、运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。
三、主要原则
（一）以居民健康管理为核心。坚持以人为本，以维护和促进居民健康为目标，以家庭医生为抓手，为居民提供全过程的健康管理。
（二）以提供签约服务为手段。按照自愿的原则，居民与家庭医生签订服务协议，家庭医生根据协议提供约定服务。
（三）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生服务内容和服务流程。
（四）以政策引导支持为保障。健全政府主导、部门协作、社会参与的工作机制，重点聚焦政府财政投入、基本医疗保障、卫生信息化、人才队伍培养等相关政策，为家庭医生制服务工作的顺利推进提供政策保障。
（五）以稳步推进试点为方法。各街镇选择部分村、居委开展试点，细化家庭医生制服务工作方案，及时总结试点经验，对家庭医生制服务模式予以优化和完善，循序渐进，为逐步在全区全面推行做准备。
四、工作目标
在全科团队服务和网格化管理基础上，以全科医师担任家庭医生为社区卫生服务的核心，以全科团队作为家庭医生的支撑，以社区各类资源作为家庭医生的后盾，建立与居民签约服务关系，提供全过程的健康管理。并在此基础上，探索家庭医生定点首诊制及按服务人口预付卫生经费等机制。
五、工作内容
（一）服务对象
各街镇以辖区内社区卫生服务的利用人群为家庭医生主要服务对象，通过自愿签约提供服务，签约居民及其家庭成员均能利用家庭医生服务。辖区社区卫生服务的利用人群包括接受社区卫生服务中心门诊、住院以及公共卫生服务的社区居民。
有条件的街镇可在试点基础上，逐步将家庭医生服务对象扩展到社区常住人口。
（二）服务主体
家庭医生制服务原则上由具有全科主治医师资质的人员为主体，应具有良好的专业素养和人际沟通能力。试点阶段，各街镇可根据辖区内社区医务人员队伍现状和服务对象数量分布等情况，适当调整标准，但需同时具备下列基本条件：
1、注册全科医师（包括中医全科医师）；
2、具有3年以上临床诊疗工作经历。
（三）服务内容
以社区基本医疗和基本公共卫生服务为主要服务内容，各街镇可在基本医疗和基本公共卫生服务范围内确定辖区内家庭医生制服务的具体项目。具体服务内容应包含以下：
1、医疗和健康咨询；
2、常见病、多发病的诊疗服务；
3、公共卫生服务；
4、家庭病床服务；
5、转诊指导服务；
6、健康教育；
7、建立健康档案。
（四）主要服务形式
1. 建立签约机制
制订家庭医生制服务协议，确定服务内容、方式、期限和双方责任义务等款项，通过政策引导服务对象在自愿基础上，选择辖区内的家庭医生签定服务协议，形成家庭医生对社区居民的签约服务机制。
建立家庭医生信息公示制度，使社区居民充分了解家庭医生制服务的有关信息，进一步引导居民签约。
试点期间，对每一位家庭医生签约居民数量不做具体规定，原则上每位家庭医生签约居民数量不超过2500人。
2.推行预约服务制度
制定家庭医生预约服务制度，签约居民可通过电话、书面、网络等多种形式进行预约，在约定时间段内利用其签约家庭医生的门诊服务，可享受优先就诊的优惠政策。同时可通过预约，向签约居民提供相关的基本公共卫生服务。
3. 实施双向转诊制度
家庭医生对签约居民服务过程中，根据签约居民的病情，如超出社区卫生服务中心诊疗能力，应开具专门转诊书，通过双向转诊专门渠道帮助其转往三、二级医疗机构；三、二级医疗机构应建立双向转诊制度，指定专门部门负责，保证转诊患者得到及时合理的诊治。
签约居民从上级医疗机构转至社区卫生服务中心时，上级医疗机构应通过转诊专门渠道，及时将患者就诊情况反馈家庭医生，家庭医生应在获得上级医疗机构诊疗信息的基础上做好随访等承接工作，保证卫生服务的连续性。
4. 开展健康咨询服务
家庭医生要主动公开电话、手机、网络交流工具等沟通方式，接受签约居民各种形式的健康咨询，并根据咨询内容，采取当场解答、预约门诊、诊疗建议并联系至上级医疗机构等适当方式予以处理。
5. 试点社区首诊制度
在预约门诊服务的基础上，试点建立社区首诊，主要通过优先就诊、优先转往上级医疗机构以及家庭医生优质服务等优惠政策，吸引签约居民选择在社区首诊，并探索通过医疗保险政策的调整，逐步向居民首诊定点在社区的做法过渡。
6. 开展健康管理服务
充分依托社区资源，推进建立规范化居民电子健康档案，在健康档案工作基础上，家庭医生针对签约居民主要健康问题和需求制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预，开展针对、有效、互动的健康指导。
（五）管理考核
各街镇要加强对家庭医生制服务试点工作的管理，制定对家庭医生的绩效考核方案，考核结果与家庭医生专项工作补贴挂钩，考核内容要充分体现出家庭医生制服务的特点，并广泛听取所在街镇健康促进委员会、居委会、村委会、社区等各方面意见。
六、政策保障
（一）充分依托社区各类资源
社区卫生服务工作是构建和谐社区的重要途径，家庭医生制服务是推进社区卫生服务工作的主要抓手，社区各类资源应对家庭医生制服务开展予以大力支持。各社区应形成由家庭医生、全科团队成员、居委会的卫生干部、计划生育干部、助残员以及健康志愿者等组成的居民健康管理团队工作机制，以家庭医生为核心，整合各条线力量，共同为居民提供健康管理服务。
（二）加强社区卫生信息化建设
居民健康档案是家庭医生开展工作的重要物质基础。各街镇要在区卫生局的统一部署下，积极加强基于居民健康档案的卫生信息化建设，达到卫生部有关居民健康档案规范建档要求，并努力实现健康档案动态管理和区域联网，使得家庭医生能够获得全面、连续的卫生服务信息，为居民提供全过程健康管理。
（三）保障家庭医生工作经费
试点期间，各街镇应合理确定家庭医生服务工作补贴标准，完善社区卫生服务中心工作人员收入分配制度；按照家庭医生服务工作的要求，合理配置所必需的装备。财政部门要根据收支两条线管理要求，切实做好家庭医生服务制度试点各项经费保障工作。
（四）形成上级医疗机构联动机制
各街镇应建立区域内医疗机构与社区卫生服务中心联动机制，确定辖区内家庭医生转诊定点医院；选择若干三级医院作为家庭医生转诊定点医院。各转诊定点医院应建立转诊专门通道，设立专门的管理部门，委派专人负责与家庭医生的联系工作，对于通过家庭医生转诊来的患者，予以优先安排就诊、住院等服务。
（五）探索社区首诊与按人头支付卫生费用制度
家庭医生制服务要积极探索社区首诊制度和按人头支付卫生费用的管理制度，使家庭医生成为居民健康和卫生费用的“守门人”，为家庭医生制服务的不断发展完善提供有利的政策支撑。
七、工作要求
（一）试点范围
各街镇根据辖区内社区卫生服务开展情况，选择1-2个村、居委开展家庭医生制服务试点。
（二）试点时间
1. 各街镇从2011年7月起在试点村、居委开展家庭医生制服务试点。
2. 2011年第四季度起，由区卫生局组织对各街镇试点情况进行分析评估，并制定下一步推广试点工作方案。
（三）具体要求
1、各单位要充分认识到家庭医生制服务的重要性，充分发挥主导作用，各社区卫生服务中心成立试点工作小组，协调辖区内各部门形成联动机制，集合辖区内各种资源和力量，着力推进此项试点工作。
2、各街镇要根据本指导意见要求，制定辖区内家庭医生制服务试点具体工作方案和细则，并于2011年6月底前报区卫生局基层卫生科备案。
3、各单位要及时反馈试点情况，及时与区卫生局沟通，对于出现的问题要及时予以解决，确保试点工作平稳有序开展，并为下一阶段的总结评估提供依据。
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