四川省医疗保障事务中心关于做好国家谈判药品和国家药品目录内高值药品经办管理工作的通知

2022-01-19

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指导原则

四川省

现行有效

2022-01-01

四川省医疗保障事务中心

省本级各参保单位、各定点医疗机构、相关定点零售药店:

      按照《四川省医疗保障局 四川省人力资源和社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）>有关问题的通知》（川医保规〔2021〕21号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于调整省本级单行支付药品和高值药品支付管理政策的通知》（川医保规〔2021〕23号）和《四川省医疗保障事务中心关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知》（川医保中心办〔2021〕33号）要求，为做好省本级国家谈判药品和高值药品经办管理工作，保障参保人员用药水平，提高医保基金使用效能，现就有关经办管理工作通知如下。

       一、国家谈判药品管理

       国家谈判药品实行分类管理，分为单行支付药品和纳入乙类药品管理两类。

       （一）单行支付药品的管理。

       按照川医保规〔2021〕21号文件要求,对国家谈判药品中奥布替尼片等124个单行支付药品(附件1)实行“五定”管理,即:定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。

       省医疗保障事务中心（以下简称“省医保事务中心”）根据省本级定点医疗机构的医疗服务质量、科室设置、医师资质及数量，结合方便治疗的原则，综合确定省本级认定机构和治疗机构。

       1.认定管理。

       （1）认定机构：负责省本级和省内异地就医参保人员单行支付药品病种及用药认定的工作，认定机构名单详见附件4。

       （2）认定标准:认定机构严格按照《单行支付药品的适用病种及用药认定标准》（附件1）进行认定。

       （3）认定资料：认定机构办理单行支付药品认定时，原则上由认定机构出具近3个月内的出院（住院）病情证明书（医疗机构盖章）或门诊诊断证明书（原件盖病情或诊断证明章）、相关检查单等病历资料。认定机构须将认定资料归档备查并按要求填写《单行支付药品和高值药品认定审批表》(附件7)。

       （4）认定周期:原则上从通过认定之日起计算,12个月为一个认定周期。认定通过后超过6个月未进行治疗或中断治疗达到6个月以上的,须重新申请认定。

       2.治疗管理。

       （1）治疗机构:负责省本级和省内异地就医参保人员单行支付药品治疗的工作，省本级治疗机构名单见附件5。

       （2）治疗方案:治疗机构根据认定机构出具的认定病种和建议治疗方案,合理制定治疗方案,按要求填写《单行支付药品和高值药品治疗方案/效果评估表》(附件8),并将治疗方案、用药处方等资料归档备查。

       （3）治疗评估:治疗机构的治疗医师应根据药品治疗周期和参保人员病情,定期进行药物治疗评估,出具评估报告,及时根据评估结论调整用药方案,按要求填写《单行支付药品和高值药品治疗方案变更申请表》(附件9),按治疗评估周期将药物治疗评估等相关资料归档备查。

       3.责任医师管理。

       责任医师由认定和治疗机构按照《四川省医疗保障事务中心关于报送单行支付药品和高值药品责任医师名单的通知》（川医保中心办〔2021〕31号）要求报送，省本级对责任医师实行动态管理。

       4.供药机构管理。

       124个单行支付药品实行双通道供药保障,即由30家治疗机构和41家定点零售药店共同作为供药机构负责供应保障。41家供药药店名单见附件6。

       5.实名制管理。

       申请使用单行支付药品的参保人员实行实名制管理。认定机构在对参保人员进行病种和用药认定时,需对参保人员身份证号码（社会保障号码）、姓名、性别、单位名称、年龄、身高、体重、病种认定信息等情况进行采集,并将相关资料归档备查。

       6.支付比例及封顶线累计。

       （1）支付比例。省本级参保人员按规定使用（包括门诊和住院）单行支付药品发生的药品费用，不计起付线，由基本医疗保险统筹基金直接按75%的比例支付。超过单行支付药品基本医疗保险支付限额或基本医疗保险统筹基金年度封顶线的费用（不含个人按比例分担的部分），纳入住院补充医疗保险或公务员医疗补助支付范围，支付比例为77%。

       （2）支付限额。一个自然年度内基本医疗保险统筹基金支付单行支付药品费用累计不超过25万元/人·年，并计入基本医疗保险统筹基金年度封顶线；住院补充保险和公务员医疗补助年度支付限额执行现行政策规定。

       7.费用结算。

       省本级和省内异地就医参保人员在省本级供药机构联网结算时，属于医疗保障基金支付部分由省医保事务中心与供药机构结算;参保人员个人负担的费用由个人与供药机构结算。

       （二）纳入乙类药品的管理。

       按照川医保规〔2021〕21号文件要求,将国家谈判药品中玛巴洛沙韦片等160个药品（附件2）纳入乙类药品管理。

       1.治疗管理。

       各定点医疗机构应根据药品限制使用条件和参保人员病情，对用药的合理性进行审核。

       2.供药机构。

       由各定点医疗机构负责该类药品的供应保障。

       3.费用结算。

       参保人员个人负担部分由个人与定点医疗机构结算，医保支付部分由省医保事务中心与定点医疗机构结算。

       4.封顶线累计。

       纳入乙类药品管理的谈判药品按照省本级医疗保障现行相关规定支付，并计入省本级参保人员年度封顶线。

       二、高值药品的管理

       按照川医保规〔2021〕21号文件要求,对重组人血小板生成素等18个高值药品（附件3）,在治疗机构进行实名制登记和认定后纳入乙类药品管理。

       （一）实名制管理。

       参保人员使用该类药品，应选择一家治疗机构建立实名制档案。治疗机构对参保人员进行病种及用药的认定时，需填报《单行支付药品和高值药品认定审批表》(附件7)，对参保人员身份证号码（社会保障号码）、姓名、性别、单位名称、年龄、身高、体重、用药认定信息等情况进行采集,并将相关资料归档备查。

       （二）认定管理。

       参保人员在使用该类药品时，由建立实名制档案的治疗机构进行病种及用药的认定。

       1.认定标准。

       治疗机构应严格按照《高值药品的适用病种及用药认定标准》（附件3）执行。

       2.认定资料。

       治疗机构办理高值药品认定时，原则上由治疗机构出具近3个月内的出院（住院）病情证明书（医疗机构盖章）或门诊诊断证明书（原件盖病情或诊断证明章），相关检查单等病历资料。治疗机构应根据认定结果及时填写《单行支付药品和高值药品认定审批表》并将认定资料归档备查。

       3.认定周期。

       原则上从通过认定之日起计算，12个月为一个认定周期。认定通过后超过6个月未治疗或中断治疗达到6个月以上的，需重新进行认定。

       （三）治疗管理。

       参保人员在认定通过后，应在治疗机构进行治疗，治疗机构应合理制定治疗方案，并对用药合理性进行审核。治疗医师应根据药品治疗评估周期和参保人员病情，定期进行药品治疗评估，出具评估报告，及时根据评估结论调整用药方案，按治疗评估周期将药物治疗评估等相关资料归档备查。

       （四）治疗机构和责任医师。

       同省本级单行支付药品的治疗机构和治疗医师。

       （五）供药机构。

       高值药品实行双通道供药保障，同单行支付药品供药机构。

       （六）费用结算。

       1.住院管理。

       省本级参保人员在定点医疗机构住院使用高值药品时，药品费用并入住院费用按规定支付。

       2.门诊管理。

       省本级参保人员门诊使用高值药品，通过认定后的药品费用纳入医保基金支付。已办理门诊特殊疾病申报登记的参保人员，按规定使用已纳入省本级门诊特殊疾病用药范围的高值药品时，药品费用按门诊特殊疾病相关政策支付。已按规定通过高值药品用药认定的省本级参保人员，在规定的治疗机构门诊或供药药店使用尚未纳入省本级门诊特殊疾病用药范围的高值药品时，药品费用不计起付线，按省本级住院支付政策支付。

       3.结算方式。

       省本级和省内异地就医参保人员在省本级供药机构联网结算时，属于医疗保障基金支付部分由省医保事务中心与供药机构结算;参保人员个人负担的费用由个人与供药机构结算。

       三、其他规定

       （一）补报管理。

       自2022年1月1日起，因省本级医保信息系统切换等原因导致省本级参保人员未能及时认定而使用单行支付药品和高值药品现金垫付的费用，须认定（治疗）机构进行病种和用药认定后，参保单位或参保人员持购药发票、处方、药品认定表等相关资料到省医保事务中心进行补报。

       （二）用药管理。

       治疗机构应做好用药管理工作，同一病种原则上选择使用其对应的一种药品，有国家限定支付范围、药品说明书、国家颁布或推荐的临床诊疗指南等明确依据的除外。

       （三）异地就医管理。

       1.省本级参保人员异地就医。

       （1）联网结算。

       省本级省外异地就医备案人员，在备案地已开通异地联网结算的医疗机构，发生的单行支付药品及高值药品费用，按照就医地支付范围和规定直接结算。

       省本级省内异地就医备案人员，在备案地已开通异地联网结算的医药机构，发生的单行支付药品及高值药品费用，由认定机构认定并上传信息至全省特殊药品信息系统后，方可联网结算。

       （2）手工结算。

       省本级参保人员在备案地定点医药机构现金垫付的单行支付药品及高值药品费用，须提供病种和用药认定的相关检查检验资料,由省本级认定（治疗）机构综合评估认定后，在次年3月31日前持购药发票、处方等相关资料到省医保事务中心（成都市锦江区永兴巷15号医保服务大厅）办理手工结算。

       2.省外参保人员异地就医。

       （1）联网结算。

       省外参保人员在省本级已开通异地联网结算的医疗机构，使用单行支付药品及高值药品时不作认定，统一按乙类药品传输结算。

       （2）手工结算。

       省外参保人员通过手工结算的，省本级定点医疗机构应出具相关医疗明细清单和结算票据等，同时协助参保人员获取其他相关报销材料，供参保人员回参保地按当地政策报销。

       （四）以下情况的处理。

       1.省本级认定（治疗）机构出具的检验检查报告,受理申请的认定（治疗）机构可根据临床实际互认。

       2.省本级认定（治疗）机构对其他医疗机构出具的检验检查报告，以及第三方医学检测机构出具的基因检测报告,进行综合评估认定。

       3.对因原发病灶不能穿刺或穿刺有巨大风险,不能取得原发灶活检组织,由认定（治疗）机构对非原发灶穿刺的病理学检查报告进行综合评估认定。

       4.参保人员已行手术或移植等情况下，不能再次取得组织、细胞进行组织病理学、细胞学或骨髓检查的，参保人员提供的其他三级甲等医疗机构的组织病理学、细胞学或骨髓检查、基因检测报告，以及第三方医学检测机构出具的基因检测报告，认定（治疗）机构可以在进行综合评判后予以采用。

       5.认定机构可将具有资质的艾滋病确证实验室出具的 HIV 补充试验（含确证试验）报告和具有资质的艾滋病筛查实验室、艾滋病检测点、艾滋病确证实验室出具 HIV 抗体筛查试验报告作为艾滋病的认定依据。

       四、工作要求

       （一）各参保单位要高度重视、提高认识，认真做好政策宣传工作，将文件精神传达到每一位参保职工。参保人员要严格遵照相关规定，如实申报，不得弄虚作假。

       （二）各认定（治疗）机构要严格按照本通知要求开展药品适用病种及用药标准认定工作,做到认定不漏项、标准不降低，结果公正合理，使单行支付及高值药品适用病种和用药认定工作落到实处。

       （三）各治疗机构应根据病人实际情况制定病人的治疗方案，规范治疗、合理用药。

       （四）各供药机构要做好药品的供应保障、费用结算等相关工作,确保参保人员治疗、用药的连续性，纸质资料应归档备查。

       （五）省医保事务中心将加强对供药机构药品的“进销存”管理，运用信息化管理手段开展智能辅助审核。各定点医疗机构、供药药店及参保人员要严格按照相关文件要求，做到“真实申报、准确认定、合理供药”，不得弄虚作假。若以伪造材料、串换药品或其他欺诈手段导致医疗保障基金流失的，我中心将依法依规予以追回，并报请行政部门对涉事机构、人员进行追责。

       本通知自2022年1月1日起实施，原国家谈判药品及高值药品的经办管理与本通知不一致的地方,以本通知为准。

    附件：附件1：单行支付药品的适用病种及用药认定标准

          附件2：国家谈判药品中纳入乙类管理的药品目录

          附件3：高值药品的适用病种及用药认定标准

          附件4：省本级单行支付药品认定机构名单

          附件5：省本级单行支付药品和高值药品治疗机构名单

          附件6：省本级单行支付药品和高值药品供药药店

          附件7：单行支付药品和高值药品认定审批表

          附件8：单行支付药品和高值药品治疗方案效果评估表

          附件9：单行支付药品和高值药品治疗方案变更申请表

四川省医疗保障事务中心

2022年1月11日