关于“十二五”期间本市进一步开展临床路径管理工作的通知
沪卫医政[2013]014号
2013年2月19日
各区县卫生局，申康医院发展中心、各有关大学、中福会，各市级医疗机构、市医院协会、质控管理事务中心、各市级专业质量控制中心：
为贯彻落实
《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年－2011年，卫生部开展了临床路径管理试点工作，本市积极开展试点，临床路径管理工作取得良好成效。根据
《关于本市深入开展临床路径管理工作的通知》（沪卫医政[2011]35号）和
《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发[2012]65号）要求， “十二五”期间，本市各级医疗机构要继续严格按照卫生部有关要求，加大临床路径管理工作推进力度，以进一步提高医疗质量，保障医疗安全，现将有关工作要求通知如下：
一、基本原则
（一）不断总结，持续推进。各办医主体和区县卫生局要对临床路径管理试点工作开展三年以来的进展情况进行评估，不断总结经验，进一步完善临床路径管理工作制度、模式，完善质量评估和持续改进体系。
（二）规范行为，保障质量。始终将保障医疗质量与安全放在首位，逐步完善疾病规范化诊疗体系，提高医疗服务效率，控制不合理医疗费用。
（三）因地制宜，精心组织。各医院要结合实际，在卫生部印发的临床路径基础上进行细化，认真组织实施。
（四）加强衔接，合力保障。落实国家基本药物制度，促进临床合理用药，引导适宜技术在临床使用；结合单病种质量管理与控制工作，进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长；科学测算单病种诊疗费用，为按病种付费等支付方式改革提供依据。
二、组织管理
（一）上海市卫生局全面负责临床路径管理工作的实施和督导工作。
（二）上海市临床路径管理试点工作领导小组办公室挂靠上海市医院协会（沪卫医政[2010]090号），做好全市临床路径管理工作的推进、指导、信息整理收集、政策分析等工作。
（三）各办医主体和区县卫生局具体负责所辖医院临床路径管理工作的组织、实施、监督、评估等工作，定期对所辖医院临床路径数据进行汇总、统计，并以电子文档的方式，于每季度第一个月5日前，向上海市临床路径管理试点工作领导小组办公室上报上一季度的实施总体情况和相关工作数据信息（联系方式见文末），由领导小组办公室汇总后于每季度第一个月10日前上报上海市卫生局。
三、医院要求
（一）各医院应组织对实施临床路径科室的医务人员进行全面培训，指导并监督各科室开展工作。
（二）各医院应组织开展临床路径实施效果评估与分析工作，定期向相关办医主体报告开展工作情况及数据信息。
（三）各科室临床路径实施小组负责本专业相关病种临床路径的实施、资料的收集和整理工作，参与临床路径实施效果评估与分析。实施小组临床路径信息专管员负责对外联系、信息统计、汇总、上报等工作。
四、重点工作内容
（一）进一步扩大临床路径管理覆盖面。
1．扩大临床路径管理医院范围。在前期试点工作中，本市所有三级医院和二级甲等综合医院均已全面实施临床路径管理工作。到2015年末，辖区内所有的三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理工作。各区县应结合实际，不断扩大辖区内实施临床路径医院的范围。
2．逐步增加临床路径管理专业和病种数。各医院要在现有临床路径管理工作基础上，力争将各专业常见疾病均纳入临床路径管理。到2015 年末应当达到：
（1）三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；
（2）三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种；
（3）二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种；
（4）二级专科医院不少于8 个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种。
（二）不断提高临床路径管理病例入组率和完成率，动态监测变异率。各医院要加强对本院实施临床路径管理病种的质量管理与控制，建立动态管理机制。对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%。到2015 年末，力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的50%。加强对变异病例的管理，实施小组要定期组织对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率≤15%。
（三）细化完善各病种临床路径及分路径。各医院要在卫生部印发的相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《国家处方集》等规范性文件，进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用的耗材，确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径。
（四）建立完善综合绩效考核机制。各医院要逐步建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务量、医疗服务效率、费用控制和患者满意度等为主要内容的综合绩效评估机制，不断完善医院和科室绩效考核制度，科学引导医务人员主动开展临床路径管理工作。
（五）利用信息化手段加强临床路径管理工作。各医院要进一步加强以电子病历为核心的医院信息化建设工作，探索临床路径管理与医院现有信息系统相衔接。同时，加强临床路径管理数据收集、分析工作，及时向卫生部临床路径管理信息网络直报系统上传数据。各区县卫生局及办医主体要充分利用信息平台，全面掌握辖区内各医院临床路径管理工作开展情况并及时上报相关信息。
（六）控制不合理医疗费用，与付费制度改革相衔接。在实施临床路径管理的基础上，科学测算单病种诊疗费用，引导医院和医务人员合理利用医疗资源，通过规范诊疗行为、提高医疗服务效率控制不合理医疗费用，并为开展单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式改革奠定基础。
五、临床路径管理工作评价指标
各医院要逐步建立临床路径管理工作评价指标体系，完善综合评估机制。重点评价以下指标：
（一）医疗质量管理与控制指标
1．效率指标。临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平，如有延长需分析说明原因。
2．医疗质量与医疗安全指标
（1）临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。
（2）临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平，如有下降需分析说明原因。
3．加强对抗菌药物合理使用的管理。预防性抗菌药物使用率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。
（二）卫生经济学指标
1．加强对单病种总费用的监控。临床路径管理病种单病种总费用较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。
2．加强对重点科室医疗费用的监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。临床路径管理病种的单病种总费用较前下降或持平，费用增长率较前下降，如有升高需分析说明原因。各级卫生行政部门和医院要加强组织领导，将临床路径管理作为医院常规管理模式，制订具体工作目标和实施方案并组织实施，加强对医务人员的培训，定期对临床路径实施效果进行评估、分析，建立持续改进体系。
我局将定期组织开展全市督导和推进工作；加强对各医院临床路径管理工作实施情况的综合分析、评估和总结；组织召开全市临床路径管理工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。
联系人：上海市卫生局医政处 周 密
上海市医院协会 王小冬
电话：021-22121785，54031886
传真：021-22121568，54032880
电子邮箱：sh.yyxh@163.com（各区县卫生局及各办医主体上报数据邮箱）
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