内蒙古自治区人力资源和社会保障厅、卫生和计划生育委员会关于进一步做好基本医疗保险按病种付费工作的通知
2018年8月20日
各盟市人力资源社会保障局、卫生和计划生育委员会，满洲里市、二连浩特市人力资源社会保障局、卫生和计划生育委员会，自治区医疗保险管理局、自治区直属各医院：
按照《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发内蒙古自治区进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（内政办发[2017]164号）要求，我区从2017年开始开展了按病种付费为主的支付方式改革。为更好地保障参保人员的基本医疗需求，切实减轻患者医疗负担，有效控制医疗费用不合理过快增长，进一步提高医疗保险基金使用效率，经研究，决定继续大力推进按病种付费工作，扩大按病种付费病种数量和覆盖范围，现将有关要求通知如下：
一、高度重视按病种付费工作
重点推行按病种付费是国家和自治区提出的深化基本医疗保险支付方式改革的重要任务，对于健全医保支付机制和利益调控机制、调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。各级人力资源社会保障部门和卫生计生部门要高度重视，在加强医保基金预算管理基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大病种数量和协议管理医疗机构实施范围，提高按病种付费的覆盖面，2018年年底前力争实现按病种付费覆盖所有二级及以上公立医院。
二、因地制宜确定医保付费病种
自治区选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病作为按病种付费病种。以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，包含部分日间手术及符合条件的西医和蒙中医门诊治疗病种。根据国际疾病分类（ICD-10）、手术与操作编码系统（ICD-9-CM-3），确定具体病种名称，制定《内蒙古自治区基本医保付费病种目录》（附件）。各地要从中选择不少于150个病种开展按病种付费。在选择付费病种时，坚持专家论证机制，组织专家根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理选择确定医保付费病种。
三、合理制定医保付费病种支付标准
各地确定按病种付费支付标准时，要充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，以《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格（2018修订版）》（内发改费字[2018]641号）为测算依据，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。要加强按病种付费的医疗费用管理，监测分析参保人个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担。
各地要建立医保付费病种支付标准动态调整机制，根据医药价格变化和适宜技术服务应用情况，以及医保基金运行评估结果，适时调整医保支付标准，积极防范基金运行风险。
四、扎实做好费用结算工作
各地要将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内，根据绩效考核情况和按病种支付标准向定点医疗机构结算费用，引导医疗机构主动控制成本，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。要逐步建立“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制，发挥利益调控作用，提高医疗机构自我管理、降低运行成本的积极性。要建立严格的按病种付费退出机制，严格审核，加强按病种付费病种退出率的管控。
各级卫生计生部门要指导各级各类医疗机构进一步强化医疗机构内部管理，改革完善与按病种付费相衔接的结算、流程管理、考核评价和绩效薪酬政策措施，加快按病种付费推进的深度和力度。按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费（包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费），在出院时，医疗机构要与参保人员一次性结算，不得向参保人员另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用；不得将住院手术前诊疗规范所要求的必要检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用；不得采用让参保人员外购药品、医用材料等方式分解收费；不得减少实际需要的诊疗和出院带药等。
五、加强协议管理
医保经办机构要建立定点医疗机构按病种付费谈判协商机制，与开展按病种付费的协议管理医疗机构签订服务协议，明确收治对象、就医管理、费用标准、结算方式和时间、监督考核、奖惩措施以及医保和患者按规定比例分担等内容，加强管理和服务。要将协议管理医疗机构开展按病种付费情况纳入服务协议管理和考核范围，监督协议管理医疗机构认真履行服务协议，完善按病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，保证医疗服务质量。自治区医保局要根据本通知要求，在2018年9月底前完成自治区直属公立医院的按病种付费的谈判和协议签订工作。
各地要加强按病种付费病种的临床路径信息化管理，不断完善病种路径，严格按照病种临床路径和住院流程，合理收治、合理诊疗、合理收费，不断加强对医疗服务行为的监管，避免出现推诿患者、分解住院或治疗不足等问题。
六、精心组织实施
各地要加强领导，积极推进按病种付费工作。根据经济发展、医保基金运行、医疗服务技术应用等因素，进行综合分析和研究，周密制定按病种付费实施方案。做好信息系统改造工作，实现医保与医院信息系统之间联网对接，适应按病种付费经办管理需求。充分利用信息系统对开展按病种付费的医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测和分析，加强医保智能监控事前提醒和事中监督。完善沟通协调机制，做好按病种收费和付费改革的衔接，充分发挥协同作用，控制不合理医疗费用增长，确保群众个人费用负担不增加。
各地要在2018年9月30日前制定出台按病种付费实施方案，并报自治区人力资源和社会保障厅、卫生和计划生育委员会备案。
浙公网安备33011002015279
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