福建省卫生计生委办公室关于做好高血压和糖尿病分级诊疗试点工作的通知
闽卫办医政函[2016]73号
2016年8月17日
各设区市卫生计生委、平潭综合实验区卫生计生局，委直属各医疗单位，福建医大、中医药大学各附属医院：
为贯彻落实
《福建省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（闽政办[2016]20号），推动分级诊疗制度建设，根据《国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函[2015]1026号），结合我省实际，省卫生计生委研究，决定开展高血压和糖尿病等慢性病分级诊疗试点工作。现将有关事项通知如下：
一、试点区域
福州市、厦门市以及各设区市分级诊疗重点联系县作为我省高血压、糖尿病分级诊疗试点区域。
鼓励各医疗联合体、有条件的其他市、县（市、区）开展试点工作。
二、工作内容
（一）明确各级医疗机构的功能定位和任务
根据国家卫生计生委、国家中医药管理局制定的高血压、糖尿病分级诊疗服务技术方案（见附件2、3、4、5），明确不同级别医疗机构的功能定位和任务。
1. 基层医疗卫生机构（包括村卫生所、乡镇卫生院和社区卫生服务机构）：主要负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南和诊疗规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
2. 二级医院（包括县级、区级医院）：主要负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训，对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。根据自身诊疗能力开展高血压急症和重症患者的救治。
3. 三级医院：主要负责基层医疗卫生机构和二级医院无法明确诊断或无法排除是否存在靶器官损害等疑难复杂和急危重症高血压患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
（二）明确分级诊疗服务流程
1. 基层医疗卫生机构服务流程
签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、Ⅱ型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
2. 二级及以上医院服务流程
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、Ⅱ型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师对转诊至基层医疗机构的患者进行随访，对基层医疗机构分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊上转患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
基层医疗机构和二级及以上医院分级诊疗服务流程图详见附件1。
（三）探索建立团队签约服务模式
签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）和基层医疗卫生机构全科医师（含中医类医师，下同）。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师、健康管理师、护士等人员。结合全科医师制度建设，推广以专科医师、全科医师为核心的团队签约服务。全科医师代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
（四）建立分级诊疗服务信息平台
各试点区域应为高血压、糖尿病分级诊疗工作搭建二级及以上医院和基层医疗卫生机构间上下联通的信息平台，打通双向转诊信息通道，建立高血压、糖尿病患者分级诊疗电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。
三、时间安排
（一）启动阶段（2016年8月－9月）
省卫生计生委确定试点区域，部署试点工作。各试点区域根据省卫生计生委要求，结合当地实际，制定工作方案。
（二）试点阶段（2016年10月－2017年10月）
各试点区域根据方案要求，组织开展试点工作，包括组建签约团队，开展签约团队培训、建立分级诊疗信息平台，开展分级诊疗。
（三）评估总结阶段（2017年11月－12月）
省卫生计生委、各试点区域对试点工作进行考核评估，总结试点工作，并根据试点工作情况，进一步完善分级诊疗工作，进一步扩大分级诊疗试点范围。
四、工作要求
（一）加强组织协调。各试点区域要高度重视高血压、糖尿病分级诊疗工作，将高血压、糖尿病分级诊疗试点工作作为推进分级诊疗制度建立的切入点，结合当地实际制定分级诊疗工作方案并组织实施，积极协调有关部门，做好医保、医药等政策衔接。各设区市卫生计生部门要及时总结辖区内试点县市的工作经验，组织非试点县市和试点县市加强交流，共同加快两病的分级诊疗工作进展，取得成效。
（二）建立工作机制。各级医疗机构要按照各自功能定位和工作要求，建立规范有序转诊管理制度和工作机制，落实基层首诊和双向转诊，建立完善协同服务机制。各试点区域应加强对相关签约团队开展高血压、糖尿病分级诊疗服务技术方案的培训，使签约团队成员了解自身的定位和任务，熟悉高血压、糖尿病诊疗规范。
（三）强化评估考核。我委将高血压、糖尿病分级诊疗工作作为2016、2017年分级诊疗工作考核内容之一，定期开展督导检查。各试点区域将高血压、糖尿病分级诊疗工作与公共卫生服务中慢性病管理工作相结合，根据公共卫生服务规范和高血压、糖尿病分级诊疗服务技术方案制定高血压、糖尿病分级诊疗工作考核指标，并予以定期评估考核，考核结果与公共卫生经费发放相挂钩。
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