天津市人力社保局关于急诊医疗费报销和糖尿病门诊特定病种重新登记有关问题的通知
津人社局发[2013]76号
2013年10月21日
各区、县人力资源和社会保障局，各有关单位：
为深入开展党的群众路线教育实践活动，切实改进和加强医疗保险工作，更好地为参保患者服务，现就急诊医疗费报销和糖尿病门诊特定病种重新登记有关问题通知如下：
一、基本医疗保险支付信息系统实行24小时不间断运行，各定点医疗机构应满足参保人员全天候（含夜间和节假日）联网刷卡结算的需求，切实方便参保人员就医结算。
二、参保人员因病在定点医疗机构急诊就医，按照基本医疗保险门（急）诊大额医疗费报销标准刷卡结算，并由定点医疗机构加注急诊标识。
三、参保人员急诊就医留院观察并转住院治疗，以及急诊留观期间病故的，在转住院或病故前7日内发生的医疗费用，可以申请按照住院待遇标准报销，与门（急）诊大额医疗费刷卡结算后的差额部分，由社保经办机构补支付。急诊留院观察和住院医疗费用合并，执行与住院经治医院相对应的起付标准。
四、对于因个人未携带社会保障卡、医院网络故障等原因产生的急诊垫付医疗费用，按照本通知精神继续由原渠道申请报销。
五、经糖尿病门诊特定病种鉴定机构鉴定，并经社保经办机构登记确认的门诊特定病患者，除医保监督检查机构认为需要复鉴的外，不再通过复鉴重新登记确认其门诊特定病种资格。
本通知自2013年11月1日起施行。
急诊医疗费报销和糖尿病门诊特定病种重新登记有关政策问答
为方便医疗保险参保人员就医和费用结算，市人力社保局印发了《关于急诊医疗费报销和糖尿病门诊特定病种重新登记有关问题的通知》（以下简称《通知》），现就有关问题作进一步解答。
一、本次政策调整的基本考虑是什么？
答：本次政策调整的内容主要涉及两方面：
一是关于急诊刷卡问题。从2004年我市逐步推开刷卡结算工作以来，医保结算系统一直具备急诊刷卡的功能，但是由于急诊诊疗行为有其特殊性，急诊之后有可能转入住院。为减轻参保患者个人负担，现行政策规定，对于急诊后转入住院的，住院前7天的急诊留院观察（以下简称急诊留观）费用可以按照住院待遇报销。如参保人员急诊刷卡结算后又转住院治疗的，医院需要向参保人员作相关费用特别处理，造成参保人员报销手续上的不便。本次政策调整，在对结算系统作大幅度改造的基础上，进一步优化了报销流程，彻底解决急诊刷卡报销问题。
关于简化糖尿病门特鉴定流程问题。加强糖尿病门特鉴定是防止基金浪费的一项重要举措。政策实施后，剔除了虚假糖尿病门特，追回了大量医保资金。实践证明，加强糖尿病门特的准入管理是十分必要的，得到了社会的广泛认可。目前，第一轮鉴定工作基本完成，糖尿病门特鉴定和登记确认工作已经纳入正轨。为了方便参保人员看病就医，结合糖尿病诊断治疗的实际，本次政策调整进一步简化了办事流程，取消了鉴定登记后两年期满重新登记的程序。
二、医保支付系统是什么？如何保证24小时都能够满足刷卡报销的需要？
答：通俗的说，医保支付系统包括两部分，一部分是市人力社保局建立的、覆盖全市各定点医疗机构的，由信息部门统一管理的信息系统，24小时不间断运行；另一部分是各医疗机构自建的内部管理信息系统，通过专门的接口与市人力社保局信息系统实现信息交换和共享。参保人员在医疗机构就诊时，联网刷卡结算，相关数据将通过医疗机构的自建系统上传到全市的大系统。
本次政策调整要求各定点医疗机构自建的内部信息系统也要实现24小时不间断运行（包括夜间和节假日），以满足参保人员全天候联网刷卡结算的需求，切实方便参保人员就医结算。
三、急诊刷卡就医结算报销的标准是什么？
答：参保患者在定点医疗机构急诊就医，按照门（急）诊大额医疗费报销标准刷卡结算。即职工医保门诊起付线以上、最高支付限额以下部分，在三、二、一级医院分别报销55%、65%、75%；居民医保门诊起付线以上最高支付限额以下部分，在一级医院报销50%。
四、急诊患者刷卡结算时，为什么要加注急诊标识？患者需要做什么吗？
答：定点医疗机构在为参保人员办理刷卡就医结算时，由医院通过信息系统对相关费用加注急诊标识，目的是区别于其他费用，便于办理报销。患者本人不需要办理任何手续。
五、参保人员急诊留观并转住院治疗的，急诊留观期间发生的医疗费用如何报销？
答：参保人员急诊留观并转住院治疗，以及急诊留观期间亡故的，在转住院或亡故前7日内发生的已经按照门（急）诊结算的医疗费用，可以重新申请按照住院待遇报销，差额部分由社保经办机构补支付。
六、申请急诊留观医疗费用按住院待遇报销，起付标准如何计算？
答：急诊留观期间发生的医疗费，与住院医疗费用合并执行，只计算一次起付标准的费用。即职工医保年度内第一次住院，三级医院1700元、二级医院1100元、一级医院800元；居民医保年度内第一次住院500元。
七、急诊留观医疗费申请按照住院待遇报销的渠道是什么？
答：由参保患者或家属归集整理急诊留观的医疗票据红联。其中，参加职工医保的在职和退休人员，有工作单位的，由用人单位负责向参保所在区县社保分中心申报；没有工作单位的，由个人直接向参保所在区县社保分中心申报。参加居民医保的，属于街镇乡劳动保障服务中心参保人员，向参保所在街镇乡劳动保障服务中心申报；属于学校、托幼机构参保人员，由所在学校、托幼机构负责向参保所在区县社保分中心申报。
八、如果急诊患者忘记携带社会保障卡，能否刷卡结算？
答：如果参保患者忘记携带社会保障卡，或者医院网络发生故障，发生的医疗费用先由个人垫付，尔后再按照垫付医疗费报销程序申请报销。
九、急诊垫付医疗费如何申报报销？
答：急诊垫付医疗费与其他垫付费用的报销渠道一致，即参保职工和退休人员通过用人单位向社保分中心申报，其中没有工作单位的直接向社保分中心申报。通过街镇乡劳动保障服务中心参保的居民直接向街镇乡劳动保障服务中心申报，通过学校参保的学生儿童由学校负责向社保分中心申报。
十、已经办理糖尿病门特鉴定登记的参保患者，是否还需要复查鉴定重新登记？
答：经糖尿病门诊特定病种鉴定机构鉴定，并经社保经办机构登记确认的糖尿病门诊特定病患者，除医保监督检查机构认为需要复鉴的外，不再通过复鉴重新登记门诊特定病资格。
十一、上述政策从什么时间开始施行？
答：自2013年11月1日起施行。
急诊医疗费报销和糖尿病门诊特定病种重新登记经办程序
一、就医
患者在定点医疗机构因病情需要急诊就医时，按普通门（急）诊待遇标准刷卡结算。挂号及收费时定点医疗机构需在急诊费用明细中上传急诊标识。医院留存票据蓝联，票据红联交患者。
二、费用申报
参保患者或家属将符合急诊留观的票据红联归集整理，向参保分中心申报。其中城镇职工参保人员通过单位申报；个人缴费人员直接向参保分中心申报。城乡居民向街镇劳服中心申报，学生儿童通过学生医保服务中心向社保分中心申报。
三、接单
参保分中心受理本辖区城镇职工参保人员急诊留观费用申报，街镇劳服中心受理辖区城乡居民参保人员急诊留观费用申报。在患者出院结算后，且留观转住院或亡故时间满15天后，分中心或街镇劳服中心在医保支付系统登陆“急诊留观费用确认”界面，输入患者身份证号码调取7日内的急诊加标费用信息，其中属于急诊留观费用加注“急诊留观”标识。街镇劳服中心确认急诊留观费用信息后，将信息上传至辖区社保分中心。
四、费用支付
急诊留观差额费用由社保中心通过单位拨付给个人，或通过协议银行直接拨付到个人的社发账户。超统筹进入大额救助的急诊留观费用，由分中心在市中心基本医疗垫付转财后结转至大额医疗救助部门支付。对个人门（急）诊大额支付台帐及统筹台帐同步调整。
五、完善糖尿病鉴定时限
经糖尿病门诊特定病种鉴定机构鉴定，确认为糖尿病门诊特定病种的患者，其鉴定登记2年有效期调整为长期有效，不再重新鉴定登记，但医保监督检查机构认为需要复鉴的除外。
浙公网安备33011002015279
本网站未发布麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、戒毒药品和医疗机构制剂的产品信息
