关于北京市城乡居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知
京医保发[2017]65号
2017年12月4日
各区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构，各街道（乡、镇）社会保障事务所：
为贯彻落实北京市人力资源和社会保障局印发《北京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》（京人社农合发[2017]250号）精神，保障参加本市城乡居民基本医疗保险人员（以下简称“参保人员”）的就医和费用结算，现将有关问题通知如下：
一、参保人员持社保卡进行门（急）诊就医、结算
已发北京市社会保障卡（以下简称“社保卡”）的参保人员到定点医疗机构进行门（急）诊就医，按以下流程办理：
（一）参保人员就医时，应持本人社保卡和北京市卫生和计划生育委员会规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（以下简称《病历手册》），并主动出示。参保人员应保证《病历手册》连续使用。
（二）参保人员就医时，定点医疗机构医师须查看社保卡及《病历手册》，并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，进行处置。未按规定查看、书写《病历手册》，以及冒用他人社保卡就医造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。
（三）参保人员结算医疗费用时，定点医疗机构应为参保人员出具收费票据，垫付应由医保基金支付的医疗费用，其余费用由参保人员交纳。
（四）定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统（以下简称“医保信息系统”）。自结算之日起7个工作日内须将全部纸介材料向定点医疗机构所属区医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）进行费用申报。
（五）定点医疗机构必须及时更新“享受医疗保险待遇人员名单”（以下简称“红名单”），通过医保专用网络判断参保人员是否享受城乡居民基本医疗保险待遇，并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障造成无法更新红名单时，应立即通过其他备用方式下载更新红名单，同时拨打96102进行断网备案，确保费用正常结算。红名单未及时更新前，原红名单可以延用，事后区分网络无法联通责任，由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用，医保基金不予支付。
（六）参保人员因病情需要转诊治疗的，定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，定点医疗机构医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理转诊手续。
参保人员办理转诊手续后，在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。
（七）因定点医疗机构信息系统故障，造成参保人员不能持社保卡正常结算的，待系统恢复后，由定点医疗机构为参保人员重新办理费用结算。
二、参保人员持社保卡进行住院类业务就医、结算
住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床。已发社保卡的参保人员持本人社保卡到定点医疗机构进行住院类就医，按以下流程办理：
（一）普通住院
1.定点医疗机构应在参保人员入院当日使用其本人社保卡办理住院登记，上传在院信息。
2.参保人员持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应认真查验就医参保人员的社保卡是否本人使用，及时完成医疗费用的结算和申报，并为参保人员出具收费票据，垫付应由医保基金支付的医疗费用。其余费用由参保人员交纳。
3.定点医疗机构使用社保卡为参保人员办理入院登记后，因故需要撤消入院登记的，必须及时使用社保卡办理。
4.定点医疗机构必须及时更新红名单，通过医保专用网络判断参保人员是否享受城乡居民基本医疗保险待遇，并按当时所享受待遇进行相关费用的结算；医保专用网络发生故障时，应通过拨打96102，进行参保人员医疗保险待遇的确认，确保费用正常结算。在此期间因定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用，医保基金不予支付。
（二）门诊特殊病
1.参保人员进行门诊特殊病种的门诊或住院治疗前，应先持社保卡在本人选定的特殊病种定点医疗机构办理备案手续。
2.参保人员结算特殊病种医疗费用时，定点医疗机构应为参保人员出具收费票据，垫付应由医保基金支付的医疗费用，其余费用由参保人员交纳。
3.定点医疗机构必须及时更新红名单，通过医保专用网络判断参保人员是否享受城乡居民基本医疗保险待遇，并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障造成无法更新红名单时，应立即通过其他备用方式下载更新红名单，同时拨打96102进行断网备案，确保费用正常结算。红名单未及时更新前，原红名单可以延用，事后区分网络无法联通责任，由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用，医保基金不予支付。
（三）急诊留观
参保人员急诊留观，就医、结算流程按普通住院的要求办理。定点医疗机构应为参保人员建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理。在费用结算时为参保人员提供收费票据，垫付应由医保基金支付的医疗费用，其余费用由参保人员交纳。
（四）家庭病床
1.定点医疗机构对于符合建立家庭病床的参保人员应在医保信息系统中进行建床备案，同时为参保人员建立家庭病床病历并按相关规定管理。
2.定点医疗机构为参保人员家庭病床连续治疗超过180天，需重新进行家庭病床建床备案。没有及时办理备案的，家庭病床结算周期自动终止。
3.家庭病床建床期间，参保人员可以持社保卡发生外院门（急）诊费用，并按普通门（急）诊的规定结算；参保人员持社保卡发生普通住院、急诊留观、门诊特殊病医疗费用的，本次家庭病床结算周期自动终止。
4.定点医疗机构为参保人员办理建床备案后，因故需要撤消家庭病床或者参保人员病情达到撤床标准的，必须使用社保卡办理撤床手续。
5.定点医疗机构应为参保人员出具收费票据，垫付应由医保基金支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳。
6.定点医疗机构必须及时更新红名单，通过医保专用网络判断参保人员是否享受城乡居民基本医疗保险待遇，并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障时，应通过拨打96102进行参保人员医疗保险待遇的确认，确保费用正常结算。在此期间由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用，医保基金不予支付。
（五）转院
参保人员因病情需要转院治疗的，定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理转院手续，定点医疗机构应及时为参保人员办理结算。
（六）费用申报
定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医保信息系统。自结算之日起7个工作日内须将全部纸介材料向定点医疗机构所属区医保经办机构进行费用申报。
三、持社保卡就医结算后的退费
参保人员持社保卡就医，医疗费用已实时结算的，如需要办理退费，须持社保卡和收费票据到发生费用的定点医疗机构办理。
四、参保人员手工报销医疗费用
（一）参保人员未发社保卡，或已发社保卡丢失（损坏）后申请补（换）社保卡期间，到定点医疗机构就医时，需主动出示《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》，发生的医疗费用由参保人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》采集有关信息，并上传医疗费用明细，为参保人员出具相关单据。
（二）参保人员持卡就医时，因卡损坏或其他原因未能实时结算时，发生的医疗费用由参保人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据社保卡采集有关信息，并上传医疗费用明细，为参保人员出具相关单据。
（三）参保人员急诊未持卡、异地就医等情况下发生的医疗费用，由参保人员与定点医疗机构全额结算。
（四）参保人员所发生的上述全额结算医疗费用，符合医疗保险有关规定的，由参保人员持相关单据报送街道（乡、镇）社会保障事务所（以下简称“社保所”），社保所汇总后于每月1-20日向区医保经办机构按照相关业务流程进行申报。
五、医保经办机构审核结算
对于由定点医疗机构及社保所申报的医疗费用，医保经办机构按北京市城乡居民基本医疗保险政策及相关规定进行审核结算。
六、本通知其他未尽事宜，参照北京市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
七、本通知自2018年1月1日起执行，北京市医疗保险事务管理中心《关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知》（京医保发[2010]74号）同时废止。
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