国药管市[2000]419号关于印发药品招标代理机构资格认定申请审批表样式和颁发药品招标代理机构资格证书有关事项的通知

各省、自治区、直辖市药品监督管理局：

为规范药品招标代理机构资格认定工作，保障药品招标工作有序进行，国家药品监督管理局会同卫生部制定下发了《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》(国药管市［2000］306号)。为保证该办法的贯彻与实施，国家药品监督管理局对《药品招标代理机构资格认定申请审批表》的样式和各地颁发《药品招标代理机构资格证书》的相关事宜通知如下：

一、《药品招标代理机构资格认定申请审批表》由国家药品监督管理局规定统一的样式及编号方法。各省、自治区、直辖市药品监督管理局按照统一规定的样式自行印制并按照规定的编号方法自行编号。

二、《药品招标代理机构资格证书》由国家药品监督管理局统一编号、统一印制。各省(区、市)药品监督管理局根据需要向国家药品监督管理局申领。向药品招标代理机构颁发资格证书时，由各省(区、市)药品监督管理局填写相关内容，并加盖省(区、市)药品监督管理局印章。
《药品招标代理机构资格证书》由省(区、市)药品监督管理局颁发后，在全国范围内有效。

三、各省(区、市)药品监督管理局将药品招标代理机构资格认定结果及时通知同级卫生行政部门。

附件：1、药品招标代理机构资格认定申请审批表编号方法
2、药品招标代理机构资格认定申请审批表

国家药品监督管理局
二○○○年九月十三日

附件1：

药品招标代理机构资格认定申请审批表编号方法

药品招标代理机构资格认定申请审批表编号方法为：“X2000XXXX” 其中，首位X为各省、自治区、直辖市的简称；2000为年号；XXXX为由4位数组成的编号，按照0001、0002、0003的顺序编排。年号随每年的变化而变化。例如，今年为2000；明年就变为2001，以次类推。

附件2：

编号：＿＿＿＿＿

药品招标代理机构资格认定申请审批表

申请单位（盖章）＿＿＿＿＿＿
申请时间＿＿＿年＿＿月＿＿日

国家药品监督管理局印制

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填表说明

一、本表一式三份；负责资格认定的省、自治区、直辖市药品监督管理局、申请单位各存一份。申请单位通过资格认定后，由省、自治区、直辖市药品监督管理局报国家药品监督管理局一份。

二、机构名称、主管部门、法人代表姓名及职务、申请负责人姓名及职务、电话（传真）、地址、邮政编码、职工总数、药学专业人员总数和所提交文件的目录由申请机构自行填写。

三、表中“申请招标代理机构所提交有关文件目录”须填写申报的全部证明文件的名称。

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┌─────┬────────┬────┬────────────┐
│机构名称：│ │主管部门│ │
├─────┴────┬───┴────┴┬──┬────────┤
│法人代表姓名及职务：│ │电话│ │
├──────────┴┬────────┼──┼────────┤
│申请负责人姓名及职务：│ │电话│ │
├──────────┬┴────────┴──┴────────┤
│申请机构地址及邮编：│ │
├──────────┴─────────────────────┤
│药品监督管理局受理签收签收人：年月日 │
├────────┬──────┬─────┬──────────┤
│申请机构成立时间│ 年月日│职工总数：│ │
├────────┴─┬────┴─────┴──────────┤
│药学等专业人员总数：│ │
├──────────┴─────────────────────┤
│ 申请机构提交文件目录 │
├────────────────────────────────┤
│ │
│ │
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│ │
│ │
│ │
│ │
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│省、自治区、直辖市药品 │
│监督管理局受理意见：（印章） │
│ 年月日 │
├────────────────────────────────┤
│省、自治区、直辖市卫生 │
│行政部门意见：（印章） │
│ 年月日 │
└────────────────────────────────┘

第3页共4页

┌────────────────────────────────┐
│省、自治区、直辖市药品 │
│监督管理局资格认定意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ （印章） │
│ 年月日│
├───────┬────────────────────────┤
│资格证书编号：│ │
├───────┴┬───────────────────────┤
│核发日期： │ 年月日 │
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│资格证书有效期至│ 年月日 │
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│核准代理范围： │
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│备注： │
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