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市医保局市财政局市卫生健康委关于做好城乡居民生育医疗费用保障工作的通知

发布日期

2023-01-10

发文字号

津医保规〔2022〕6号

信息分类

其他

有效地区

天津市

时效性

现行有效

实施日期

2023-01-01

颁发部门

市财政局、市医保局、市卫生健康委

正文内容

各区医保局、财政局、卫生健康委，各有关单位：

为进一步提高本市城乡居民生育医疗费用保障水平，实施积极生育配套措施，促进人口长期均衡发展，根据《中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》（中发〔2021〕30号）和《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等有关文件精神，现就做好城乡居民生育医疗费用保障有关工作通知如下：

一、合理界定保障范围

本市居民医保参保人员，在正常享受居民医保待遇期间发生的政策范围内生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保障范围。居民医保参保人员生育医疗费用报销范围比照职工生育保险报销范围执行。生育医疗费用主要包括：

（一）生育的医疗费用，具体包括：药费、检查费、治疗费、手术费、材料费等；

（二）计划生育的医疗费用，具体包括：实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通术所发生的医疗费用等；

（三）法律、法规规定的其他项目费用。

二、巩固提高保障水平

居民医保参保人员发生的政策范围内生育医疗费用，单独建立报销台账，不与居民医保门（急）诊或住院台账合并计算，所需资金从居民医保基金中列支。根据经济社会发展、基金运行情况等，巩固提升居民医保参保人员生育医疗费用报销待遇，具体支付标准和支付方式详见附件。

参保人员妊娠期间因保胎治疗和期待疗法发生的医疗费用居民医保不予支付；终止妊娠或实施计划生育手术时出现合并症或并发症的，参照分娩期生育并发症或分娩期内合并内外科疾病有关待遇支付标准执行；妊娠28周（含）以上采取腔内注射、水囊引产、药物引产等引产方式终止妊娠的，对应规定的引产、自然分娩、人工干预分娩、单纯剖宫产等支付项目，确定相应的待遇支付标准。

三、逐步减轻生育负担

对产前检查费、部分计划生育的医疗费用实行按限额支付，对自然分娩、人工干预分娩、剖宫产不伴其他手术实行按定额支付，相关支付标准包括全程医疗费用（不含自费的药品、诊疗项目和服务设施）。参保人员发生医疗费用超出支付标准的部分，由参保人员个人负担；低于按限额支付标准的，按实际发生费用结算；低于按定额支付标准部分，定点医疗机构结余留用。定点医疗机构要严格控制自费的药品、诊疗项目和服务设施的使用，切实减轻参保人员生育负担。

参保人员的生育和孕产期检查应当按照《天津市实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》、《市卫生计生委关于印发天津市孕产期保健工作规范的通知》（津卫妇幼〔2016〕104号）有关规定执行。定点医疗机构对参保人员实施剖宫产手术时，应按照规定严格控制剖宫产手术指征，切实减少非必须剖宫产手术。

四、持续优化经办服务

医保经办机构应持续做好生育医疗费用报销的经办服务工作，提高经办服务效能，促进群众办事更加方便快捷。

（一）妊娠登记服务

参保人员怀孕后在本市基层定点医疗机构联网办理妊娠登记后，发生的生育医疗费用纳入居民医保报销。因特殊原因不能联网办理的，可到医保经办机构办理。

（二）定点就医服务

参保人员生育、实施计划生育手术等，应当到具有助产、计划生育技术服务资质的定点医疗机构生产或就医。医保经办机构应当与之签订协议，并向社会公布。

（三）异地就医服务

参保人员在异地发生的生育的医疗费用和计划生育的医疗费用，先由个人垫付后申报报销。按照国家统一规定，做好参保人员生育医疗费用异地就医直接结算等有关工作。

（四）垫付费用报销服务

以家庭和行政村组织参保的人员发生垫付生育医疗费用后，凭相关材料到乡镇（街道）综合服务机构申报，乡镇（街道）综合服务机构受理后，录入医疗保障信息系统，并及时将申报材料移交至医保经办机构。以学校组织参保的人员发生垫付生育医疗费用后，凭相关材料到区医保经办机构申报，区医保经办机构受理后，及时录入医疗保障系统。

（五）费用审核支付服务

市结算中心要将生育医疗费用纳入智能审核范围，并加强对按限额支付、按定额支付下参保人员医保政策报销范围外（除床位费）个人负担的费用考核，规范定点医疗机构服务行为。

五、精心做好组织实施

做好居民医保参保人员生育医疗费用保障，是实施积极生育配套政策，落实待遇清单管理要求的重要改革举措。各有关部门要切实增强改革定力，加强统筹谋划和沟通协调，积极做好政策衔接过渡，维护社会和谐稳定。同时，要加强宣传引导，采用喜闻乐见的形式，及时准确解读政策措施，合理引导社会预期，努力营造改革的良好氛围。

本通知自2023年1月1日起施行，有效期5年。《市医保局市财政局关于印发〈天津市城乡居民生育保险规定〉的通知》（津医保局发〔2019〕10号）、《市医保局关于实施〈天津市城乡居民生育保险规定〉有关问题的通知》（津医保局发〔2019〕37号）废止。

市医保局市财政局市卫生健康委

2022年12月31日

（此件主动公开）

备注：

〔1〕人工干预分娩包括：产钳术、臀位牵引（助娩）术、胎头吸引术、内倒转术、手取胎盘术、毁胎术。

〔2〕分娩期出现生育并发症是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况：子宫破裂；羊水栓塞；前置胎盘、胎盘粘连或植入需采取急救止血治疗者；产后出血；会阴Ⅲ度及复杂裂伤行缝合术的；妊娠期高血压疾病中的重度子痫前期和子痫；HELLP综合征；胎盘早剥；胆汁淤积症；妊娠期脂肪肝；溶血尿毒综合症。

〔3〕高危人工流产是指需要住院实施人工流产的下列情况：年龄小于20岁或大于50岁流产的；半年内有终止妊娠或１年内有２次人工流产史的；1年内有剖宫产史的；产后１年之内尚在哺乳期的；生殖器畸形或合并盆腔肿物的；有子宫或子宫颈穿孔史的；带器妊娠的；子宫位置高度倾屈或暴露宫颈困难的；既往妊娠有胎盘粘连及大出血的；脊柱、下肢、盆腔病变不能采取膀胱截石卧位的；有出血性疾病史的；有多次剖宫产史。

〔4〕计划生育手术并发症应当由市或区卫生健康部门负责认定，并开具鉴定结论。

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