山东省卫生厅关于进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》的通知

各市卫生局，省（部）属医疗卫生单位，大企业卫生处：
　　自2006年7月卫生部第48号令《医院感染管理办法》（以下简称《办法》）发布以来，各级卫生行政部门和医疗机构在加强医院感染组织建设、控制重点科室医院感染、做好消毒隔离防护、开展全员培训等方面做了大量工作，取得了明显成效。但仍存在一些问题和薄弱环节，如有的市及医疗机构对医院感染管理工作重要性认识不足、组织体系不健全、监测方法滞后、监督管理不到位等，在一定程度上影响了医疗安全和医务人员的职业健康。为切实加强全省医院感染管理工作，保障医疗安全，现就进一步贯彻落实《办法》提出以下要求，请认真贯彻执行。

　　一、提高认识，加强领导。医院感染与医疗质量密切相关，直接影响到患者安全和医务人员的健康。《办法》对各级卫生行政部门和医疗机构在医院感染组织建设、预防控制、人员培训、监督管理等方面的职责任务做出了明确规定，是今后一段时间我省加强和规范医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全的重要依据。各市各单位要高度重视《办法》的贯彻落实，将医院感染管理作为医政和医院管理重点任务纳入议事日程，制订工作措施，及时研究解决医院感染管理的重大问题。各级各类医疗机构要建立医院感染管理委员会-院感科-临床科室专（兼）职人员三级管理体制，实行责任制管理，并将医院感染纳入医疗质量考核指标。配备足够的人力、设施，保障医院感染管理工作顺利开展。要加大《办法》宣传力度，组织全体医务人员认真学习领会，提高依法执业的自觉性，为《办法》的贯彻落实提供良好的环境和条件。

　　二、健全组织，落实制度。100张住院床位以上的医院设立院长（分管院长）担任的医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，100张住院床位以下的医院应当指定分管部门，其他医疗机构应当有专（兼）职人员。医院感染管理科主任要具有副高以上职称，或者由具有公共卫生管理知识的临床科室负责人担（兼）任；管理队伍中必须配备临床专业、公共卫生管理专业人员。要修订完善岗位职责、规章制度和工作规范，严格技术操作规范和工作标准。建立医院感染监测书面反馈制度，医务、护理、临床科室、临床检验、药事管理、后勤管理等部门归口落实反馈意见，协助配合做好工作。我厅成立山东省医院感染预防与控制专家组（附件1），负责指导全省医院感染预防与控制的技术性工作，原鲁卫医发[2001]47号《关于公布省医院感染管理专家咨询委员会成员名单的通知》自行废止。

　　三、加强重点环节监测，预防和控制医院感染发生。医院感染监测是掌握医院感染危险因素，预防控制医院感染发生的关键环节。各医疗机构都要建立有效的医院感染监测制度，根据监测结果及时实施预防与控制措施，减少医源性疾病和医院感染事件的发生。新建医院或未开展过医院感染监测的医院，要首先开展全院性医院感染监测，建立医院感染发生率底线，监测工作应连续且不低于两年。已经开展监测两年以上的医院，除每年做一次现患率调查外，应集中精力开展目标性监测。自2007年起，三级医院必须对中心ICU（或两个专科ICU）的所有病人开展呼吸机相关性肺炎、泌尿道插管相关的泌尿道感染和动静脉插管相关的血流感染的目标性监测；对神经外科的所有住院病人开展手术切口和神经系统感染的目标性监测。二级医院要在血液病、内分泌、肾内、神经内科中至少选择1个科室开展目标性监测；在神经外、心胸外、普外科中至少选择1个科室开展目标性监测。经审批同意开展器官移植的医疗机构必须对所有器官移植病人开展目标性监测。各级各类医疗机构在开展上述工作的基础上，可根据近三年医院感染监测结果有针对性地选择其他科室开展目标性监测。我厅组织制定了外科手术切口感染目标性监测方案（附件2）、ICU医院感染目标性监测方案（附件3），供各单位参考执行。　　改进环境卫生学监测。医疗机构重点科室如血液透析室、内镜室、口腔科、重症监护室、器官移植病房、血液病房、新生儿病房、感染性疾病科、手术室、中心供应室、产房、介入中心、急诊科和临床实验室等部门要按照要求落实空气、物体表面和医务人员手等环境卫生学监测频次（附件4）。普通临床科室原则上不再开展常规监测，当遇到医院感染可能出现暴发时要及时进行监测。
　　医疗机构要及时发现医院感染病例和医院感染暴发事件，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者，并按照要求进行报告和处理。

　　四、全面排查，做好血液透析感染控制管理。各市各单位要提高警惕，针对存在的问题和薄弱环节，突出重点，全面排查血液透析感染控制的隐患，强化管理，完善措施，确保透析患者安全。一次性血液透析器不得复用。经批准同意可以复用的血液透析器要按照卫生部关于《血液透析器复用操作规范》的通知要求严格管理；透析前要与病人签订知情同意书，在初透前和透析中要对病人常规进行肝功能、乙肝、丙肝、丁肝、HIV等血液检查；复用记录、人员资格与培训、复用设备及用水、环境安全、透析器标识和复用均应符合规范要求。医疗机构血液透析室要布局合理，三区划分清楚，固定床位专机透析。严格区分感染性和非感染性病人透析机；急症病人专机透析、一用一消毒；分设普通病人、隔离病人血液净化间。按要求每月对透析用水、透析液细菌含量进行监测，菌落总数不得超标，不得检出致病菌。

　　五、提高专业人员水平，重视医院感染学科建设。医院感染管理专职人员专业素质的高低直接关系到医院感染管理工作的成效。我厅将继续把各级各类医疗机构医务人员和工勤人员纳入继续医学教育管理，对新进和在职院感管理人员进行岗位规范化培训和考核，建立培训档案并与执业注册和职称晋升挂钩。其中，新进院感管理人员必须接受省级以上岗前专业课程培训，经考核合格持证上岗；在职人员定期接受省级以上新理论、新知识和新技能的培训。各单位要将医院感染知识培训纳入必修课程，对全体医务人员、工勤人员进行普及培训，使广大医务人员充分认识到医院感染管理工作的重要性，掌握医院感染管理的基本知识和技能。各市各单位要重视医院感染学科建设，建立专业人才培养制度，制定职称晋升和岗位聘任倾斜政策，努力创造鼓励医院感染专业人员脱颖而出的政策环境。

　　六、加强监督管理，保障《办法》顺利实施。继续建立完善以医疗机构自律为基础，疾病预防控制机构指导、考核，卫生监督机构依法监督的工作机制。根据需要我厅委托省疾控中心制定医源性感染危险因素监测方案并组织实施；列入省疾控中心监测的单位，当年不再接受市、县两级疾控中心的监测。各市监测方案也要经卫生行政部门批准下发。委托省卫生厅卫生监督所有计划的开展日常监督工作；对未建立或落实医院感染管理规章制度、工作规范，未设立医院感染管理部门或违反消毒、无菌操作、隔离技术，未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护等，由此造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任。我厅将组织力量采取明察暗访的形式，定期或不定期对省部属医疗机构进行检查，对各市医疗机构进行抽查，检查情况通报全省。　　各级卫生行政部门要加强对辖区内医疗机构《办法》贯彻落实情况的督导检查，对发生违法行为的，要依法予以处理。各市进展情况请及时报我厅医政处。

　　附件：1.山东省医院感染预防与控制专家组成员名单
　　2.手术切口感染目标性监测方案（试行）
　　3.ICU医院感染目标性监测方案（试行）
　　4.山东省医疗机构重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表

山东省卫生厅
　　二ＯＯ七年七月十日

　　附件1：
　　山东省医院感染预防与控制专家组成员名单

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│　主任委员：　│　刘玉芹　│省卫生厅　　　　　　　　　　　　　　　│　　副厅长　　│

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│副主任委员：　│　万书臻　│省卫生厅医政处　　　　　　　　　　　　│　　处 长　　 │

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│　　　　　　　│　于淑芳　│省中医管理局　　　　　　　　　　　　　│　　局 长　　 │

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│　　　　　　　│　王元宁　│省卫生厅疾控处　　　　　　　　　　　　│　　处 长　　 │

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│　　　　　　　│　吴大炜　│山东大学齐鲁医院呼吸内科　　　　　　　│　 主任医师　 │

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│　 委 员：　　│　马立新　│省卫生厅医政处　　　　　　　　　　　　│　　副处长　　│

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│　　　　　　　│　姜淑娟　│省立医院呼吸内科　　　　　　　　　　　│　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│　霍 然　 │省立医院烧伤科　　　　　　　　　　　　│　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│　李雪波　│省立医院新生儿科　　　　　　　　　　　│　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│张 槛　　 │省立医院药剂科　　　　　　　　　　　　│　 主任药师　 │

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│　　　　　　　│　张炳昌　│省立医院检验科　　　　　　　　　　　　│　 主任技师　 │

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│　　　　　　　│　任　勇　│省立医院医务部副部长、皮肤科　　　　　│　副主任医师　│

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│　　　　　　　│　李卫光　│省立医院 省医院感染监控办　　　　　　 │　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│　李新钢　│山东大学齐鲁医院副院长、神经外科　　　│　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│　阎 明　 │山东大学齐鲁医院医务处处长、　　　　　│　 主任医师　 │

│　　　　　　　│　　　　　│消化内科　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│

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│　　　　　　　│　李 牧　 │山东大学齐鲁医院骨创科　　　　　　　　│　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│　刘培淑　│山东大学齐鲁医院妇产科　　　　　　　　│　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│　周 文　 │山东大学齐鲁医院药剂科　　　　　　　　│　 主任药师　 │

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│　　　　　　　│　王传新　│山东大学齐鲁医院检验科　　　　　　　　│　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│　杨 敏　 │山东大学齐鲁医院护理部　　　　　　　　│　 主任护师　 │

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│　　　　　　　│　马凤英　│山东大学齐鲁医院手术室护士长　　　　　│　副主任护师　│

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│　　　　　　　│　许荣廷　│山东大学第二医院急诊科　　　　　　　　│　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│　张忠义　│青岛大学医学院附属医院门诊部　　　　　│　副主任医师　│

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│　　　　　　　│　解 建　 │省千佛山医院ICU　　　　　　　　　　　 │　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│　赵荣贞　│省千佛山医院医院感染管理科　　　　　　│　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│　徐展望　│山东中医药大学附属医院骨外科　　　　　│　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│　于 君　 │山东中医药大学附属医院感染管理科　　　│　副主任护师　│

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│　　　　　　　│　谢阿静　│省胸科医院医院感染管理科　　　　　　　│　副主任医师　│

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│　　　　　　　│　胡 烨　 │省皮肤病医院医务处　　　　　　　　　　│　 主任医师　 │

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│　　　　　　　│　李保生　│省肿瘤医院放疗科　　　　　　　　　　　│　 主任医师　 │

├───────┼─────┼───────────────────┼───────┤

│　　　　　　　│　陈士俊　│济南市传染病医院院长、传染病　　　　　│　 主任医师　 │

├───────┼─────┼───────────────────┼───────┤

│　　　　　　　│　崔树玉　│省疾控中心消毒所所长　　　　　　　　　│　 主任技师　 │

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│　　　　　　　│　袁青春　│省卫生厅卫生监督所传染病监督办公室　　│　 主任医师　 │

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│　 秘 书：　　│　迟蔚蔚　│省卫生厅医政处　　　　　　　　　　　　│　 主任科员　 │

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　　附件2：
手术切口感染目标性监测方案（试行）

　　一、目的
　　了解手术病人的切口感染率、危险因素，及时发现问题，以便及时采取措施，达到有效控制感染的目的。

　　二、监测方法和内容
　　术后第一天开始每天按照调查表（表1）进行登记，月末进行汇总分析。主要登记调查科室手术病人的一般情况（如姓名、性别、年龄等）危险因素（如手术种类、手术时间、麻醉方式、切口类型、手术医生等），并详细记录手术切口的变化情况（如分泌物的性状、颜色和量等）。病人出院后电话随访观察一个月。
　　监测周期为三个月，自2007年9月1日开始至2007年12月1日。调查结束后将调查原始资料上报山东省医院感染监控办公室。

　　表1　
手术切口目标性监测调查表

　　医院名称：　　　　　　　　　　 医院代码：
　　病人姓名：　　　　　　　　　　 性别：　男　　女
　　年龄：　　 （岁 月 天）　　　　住院号：
　　入院日期：　　　　　　　　　　 手术名称：
　　手术类型：急症　　 择期　　　　手术日期：
　　手术持续时间：　　　　 分　　　手术切口：
　　手术医生：　　　　　　　手术医生职称：正高　 副高　 中级　初级
　　切口类型：清洁切口　　清洁污染切口　　 污染切口
　　麻醉方式： 全麻　　　局麻
　　危险因素评分（ASA评分）：0分　 1分　 2分　　3分　 4分　 5分
　　失血：　　 ml.　　　　 输血：　　 ml.
　　术前外周WBC计数：　　　　　 。
　　手术前使用抗菌药物：是　 否
　　手术前抗菌药物使用情况：一联　　二联　　　 三联及以上
　　抗菌药物名称：　　　　　剂量：　　　　 途径　　　 时间　　 天
　　抗菌药物名称：　　　　　 剂量：　　　　 途径　　　 时间　　　天
　　围术期使用抗菌药物：是　 否
　　围术期抗菌药物使用情况：一联　　二联　　　 三联及以上
　　抗菌药物名称：　　　　　　剂量：　　　　途径　　　 时间　　　天
　　抗菌药物名称：　　　　　　剂量：　　　　途径　　　 时间　　　天
　　手术切口感染：是　 否　　若是：表浅切口　深部切口　　器官腔隙
　　手术部位出现：红　肿　 热　 疼
　　手术切口渗出物：脓性　血性　脂肪液化　 其它
　　外科引流：　是　 否　　　 瘘管：　是　 否
　　脓液病原微生物名称：　　　　　　　　　　　。
　　手术后使用抗菌药物：是　 否
　　术后抗菌药物使用情况：一联　　二联　　　 三联及以上
　　抗菌药物名称：　　　　　　　剂量：　　　　　　 时间　　　 天
　　抗菌药物名称：　　　　　　　剂量：　　　　　　 时间　　　 天
　　抗菌药物名称：　　　　　　　剂量：　　　　　　 时间　　　 天
　　抗菌药物名称：　　　　　　　剂量：　　　　　　 时间　　　 天
　　出院后随访感染情况：有　 无
　　若感染，部位名称： 表浅切口　　 深部切口　　器官腔隙

　　三、资料分析
　　㈠感染率：即指定时间内每100例某种手术病人手术切口感染（SSI）例数。

　　　　　　　　　指定时间内某种手术病人的SSI数

　　感染率（%）= ─────────────── ×100

　　指定时间内某种手术病人数

　　㈡计算感染危险因素指数：
　　对于外科术后病人，选择具有普遍意义的危险因素即手术时间、切口污染程度、麻醉方式和是否为急症手术来计算感染危险因素指数，详见表2。

　　表2
危险因素（ASA评分）的评分标准

┌──────┬─────────┬──────────┬──────────┬───────┐

│　危险因素　│　 手术时间(h)　　│　　 切口清洁度　　 │　　　麻醉方式　　　│　 急诊手术　 │

│　　　　　　├────┬────┼────┬─────┼────┬─────┼───┬───┤

│　　　　　　│　≤2　 │　>2　 │　清洁　│　非清洁　│　全麻　│　非全麻　│　是　│　否　│

├──────┼────┼────┼────┼─────┼────┼─────┼───┼───┤

│　评分标准　│　 0　　│　 1　　│　 0　　│　　1　　 │　 1　　│　　0　　 │　1　 │　0　 │

└──────┴────┴────┴────┴─────┴────┴─────┴───┴───┘

　　㈢计算不同危险指数手术部位感染率：
　　指定手术一定危险指数病人的SSI数
　　感染率（%）────────────────────────── ×100
　　指定手术一定危险指数病人的手术数

　　㈣计算平均危险因素指数等级（ARIC）
　　危险因素指数等级不同， 则不能直接比较感染率的高低，需对手术病人的危险因素指数等级进行调整。

　　∑（危险指数等级×手术例数）
　　平均危险因素指数=──────────────
　　手术例数总和

　　㈤外科手术医师感染专率

　　某医师在该时期手术后病例的感染病例数
　　外科手术医师感染专率=───────────────────×100%
　　某医师在某时期进行的手术病例数

　　㈥不同危险指数等级的外科医生感染专率

　　某医师不同危险指数等级病人手术的感染例数
　　某医师不同危险指数感染专率=─────────────────────
　　某医师对不同危险指数等级病人手术例数

　　㈦ 医师调正感染专率

　　某医生的感染专率
　　医生调正感染专率=────────────
　　某医生的平均危险指数等级

　　四、资料反馈
　　各医院每月对监测资料进行汇总，分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋势，同时监测结果反馈给临床科室，但外科手术医师感染专率或手术部位感染专率不宜公布，可通知有关人员，如科主任再由科主任分别向各医生通报其本人的感染专率。

　　附件3：
ICU医院感染目标性监测方案（试行）

　　一、目的
I开展ICU住院病人医院感染的监测，了解各类型ICU医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制ICU住院病人医院感染的发生。

　　二、监测方法和内容
　　1.监测对象：被监测的病人必须是入住ICU48小时后进行观察、诊断和治疗的病人；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即病人住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；病人转出ICU到其它病房后，应追踪观察48小时，此间确定的感染仍属ICU感染。月底转出ICU的病人，如48小时后发生感染的，感染日期记在下一月；48小时内发生感染的，则该感染日期为转出ICU的日期，记入转出当月感染数。
　　2、监测部位：监测的重点部位是由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染和下呼吸道感染。
　　3.资料收集：每个被监测的ICU病人，每天填写“ICU病人日志”（见表1）。ICU病人发生感染时填写“医院感染病例登记表”。
　　监测周期不少于3个月，ICU病人监测数量不少于50例。调查结束后将原始资料上报山东省医院感染监控办公室。

　　三、资料分析
ICU住院病人医院感染监测主要是分析医院感染发病率及各类危险因素如留置导尿管、动静脉插管、使用呼机机等相关的医院感染发病率。计算指标及方法为：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 医院感染病人数（例次数）

　　1.医院感染（例次）发病率（%）= ----------------------------- × 100%

　　同期住ICU病人总数

　　医院感染病人数（例次数）

　　2.病人日医院感染（例次）发病率（‰） = ------------------------ × 1000‰

　　同期住ICU病人日数

　　尿道插管病人中泌尿道感染人数

　　3.与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（‰）= --------------------------- ×1000‰

　　同期尿道插管病人日数

　　动静脉插管病人中血液感染人数

　　4.与动静脉插管相关的血液感染发病率（‰） = ---------------------------- ×1000‰

　　同期动静脉插管病人日数

　　使用呼机机病人中肺部感染人数

　　5.与呼机机相关的肺部感染发病率（‰） = --------------------------- ×1000‰

　　同期使用呼机机病人日数

　　6.感染率的比较
　　为了比较各种ICU的感染率，必须考虑住在ICU的病人病情。只有根据病情严重程度进行适当调正后，才能具备相同的基础进行比较。
　　每周按照“ICU监测病人临床病情分类标准及分值（表2）”对病人进行评定，评定结果记入“ICU月报表”中，然后计算ICU病人的病情平均严重程度。

　　　　　　　　　　　　　　　每周根据临床病情分类标准评定的病人总分值

　　平均病情严重程度（分） = ─────────────────────

　　每周参加评定的ICU病人总数

　　ICU感染率

　　调正率 = ──────────

　　平均病情严重程度

　　7.器械使用率：ICU内留置导尿管、使用动静脉插管和呼吸机的病人较多，因此对其引起相应的泌尿道感染、血液感染和肺部感染也作相应的监测。
　　某些医疗器械的使用在确定感染危险因素的强度中具有重要作用。病人使用某些高危器械的比例即器械使用率，通常定义为单位累计住院天数（如1000个住院日）中使用器械的天数。

　　　　　　　　　　　　　 　　尿道插管病人日数

　　尿道插管应用率（‰） = ─────────── ×1000

　　累计病人住院日数

　　动静脉插管日数

　　动静脉插管应用率（‰） = ────────── ×1000

　　累计病人住院日数

　　使用呼吸机日数

　　呼吸机应用率（‰） = ────────── ×1000

　　累计病人住院日数

　　总器械应用日数

　　总器械应用率（‰） = ────────── ×1000

　　累计病人住院日数

　　8.危险因素相关感染率：以住院日数和器械使用日数计算感染率

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　尿道插管病人中泌尿道感染人数

　　尿道插管相关泌尿道发病率（‰） = ───────────────×1000

　　累计病人尿道插管日数

　　动静脉插管病人中血流感染人数

　　动静脉插管相管血流发病率（‰） = ────────────────×1000

　　累计病人动静脉插管日数

　　使用呼吸机病人中肺炎人数

　　呼吸机相关肺炎发病率（‰） = ────────────────×1000

　　累计病人使用呼吸机日数

　　9.病例感染率：以处于危险因素中ICU病人数计算感染率

　　　　　　　　　　　 感染病人数（或感染例次数）

　　病例感染率（%） = ───────────── ×100

　　处在相关危险因素中的病人数

　　（如尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机病人）

　　10.平均住院时间：

　　ICU病人总住院日数平均住院时间=当月新进ICU病人数＋（当月第1天病人数-下月第1天病人数）/2

　　四、监测资料的总结报告及反馈
　　在计算出各种医院感染发病率后，应及时进行汇总分析，及时向被监测部门反馈，并向医院领导和相关部门汇报，根据监测结果采取相应措施，避免医院感染的暴发。

　　附：表 1　ICU病人日志

　　ICU科别：内、外、妇、儿、五官、混合、其他（需注明）
　　监测月份： 　年　 月　 日 　　报告日期：　　　　　　 年　 月　 日
　　ICU病人数：　　　　　　 本月第1天病人数（a）_____下月第1天病人数（b）____

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│　　日期　　│ “新住进” │　 住 在　　│ 留置导尿管 │　动静脉插　│　使用呼吸　│

│　　　　　　│病人数（c） │ 病人数(d)　│ 病人数(e)　│管病人数(f) │机病人数(g) │

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│　　 1　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 2　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│　　 3　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 4　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 5　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 6　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 7　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 8　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 9　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 10　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 11　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 12　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 13　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 14　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 15　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 16　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 17　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 18　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 19　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 20　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 21　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 22　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 23　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 24　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 25　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 26　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 27　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 28　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 29　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 30　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　 31　　 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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│　　合计　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│

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　　按表计算各项指标，包括：
　　新住进病人数：指当日新住进ICU的病人数，
　　病人数：指当日住在ICU的病人数，包括新住进和已住进ICU的病人。
　　留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的病人数：指当日ICU中应用该器械的病人数。月终进行总结。
　　3.根据ICU病人日志形成“ICU月总结”，它可提供处在某种危险因素（即ICU）的人群资料，在计算各种率时使用。包括：
　　“本月1日ICU病人数”指监测月份的第一天已住在ICU病人数，即上月未转出ICU的病人数。本例中为3人。
　　“本月新住进病人数”指在本月新住进ICU的病人数。本例中为17人。
　　“本月处在危险中的病人数”指本月在ICU中住过的病人数。本例中是3＋17=20人。
　　“本月ICU病人天数”指本月住在ICU的病人住在ICU总天数。本例为98天。
　　“本月留置导尿管病人天数”、“本月动静脉插管病人天数”和“使用呼吸器病人天数”指本月应用该器械的病人住ICU天数。本例分别为70天、40天、30天。
　　“临床病情等级”评定，每月分4次（每周一次），对当时住在ICU的病人按“ICU监测病人临床病情分类标准及分值”（表6-2）进行病情评定。在每次评定后记录各等级（A、B、C、D及E级）的病人数。在评定时，按当时病人的病情进行评定，与过去的情况以及将来要出现的情况无关。有相同诊断的病人，可能不属于同一临床分类级别。并非所有的病人均受到评定，为了方便，每月定为4周。

　　表 2　ICU监测病人临床病情分类标准及分值

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│　分类级别及分值　│　　　　　　　　　　　　分　类　标　准　　　　　　　　　　　　│

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│　A类　 │　1分　 │只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的病│

│　　　　│　　　　│人）。这类病人常在48小时内从ICU中转出。　　　　　　　　　　　 │

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│　B级　 │　2分　 │病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的病人，例如│

│　　　　│　　　　│某些病人因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。 │

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│　C级　 │　3分　 │病情稳定，但需要加强护理和/或监护的病人，如昏迷病人或出现慢性 │

│　　　　│　　　　│肾衰的病人。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　D级　 │　4分　 │病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方│

│　　　　│　　　　│案的病人。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但还未出现昏迷、休克、│

│　　　　│　　　　│DIC）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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│　E级　 │　5分　 │病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗│

│　　　　│　　　　│，并且需要经常评价护疗效果的病人。



　　│

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　　附件4：
　　山东省医疗机构重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表

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│　　 科　室　　 │　　　　　　　　　监测项目或物品　　　　　　　　　│ 监测频率 │

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│重症监护病房（中│空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

│心ICU、心外ICU和│快速压力蒸汽灭菌进行生物监测　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

│　　 CCU）　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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│　器官移植病房　│空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每季一次 │

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│　　血液病房　　│空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每季一次 │

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│新生儿病房（ICU │空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

│　　　 ）　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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│　 血液透析室　 │空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每季一次 │

│　　　　　　　　│透析用水、出口液、入口液监测　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

│　　　　　　　　│使用中的灭菌剂　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

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│　感染性疾病科　│空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每季一次 │

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│　　 手术室　　 │空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

│　　　　　　　　│压力蒸汽、环氧乙烷、过氧化氢等离子体灭菌器的生物监│ 每月一次 │

│　　　　　　　　│测　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

│　　　　　　　　│灭菌后内镜（腹腔镜、胸腔镜、关节镜、脑室镜等）　　│ 每月一次 │

│　　　　　　　　│无菌物品抽检　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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│　 中心供应室　 │空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

│　　　　　　　　│压力蒸汽、环氧乙烷灭菌器的生物监测　　　　　　　　│ 每月一次 │

│　　　　　　　　│无菌物品抽检　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

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│　　　产房　　　│空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

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│　　介入中心　　│空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

├────────┼─────────────────────────┼─────┤

│　　急救中心　　│空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

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│　 口腔科门诊　 │空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

│　　　　　　　　│快速压力蒸汽灭菌进行生物监测　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

│　　　　　　　　│使用中灭菌剂　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

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│　　 内窥镜　　 │空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

│　　　　　　　　│使用中的灭菌剂的生物监测　　　　　　　　　　　　　│ 每月一次 │

│　　　　　　　　│灭菌后内镜的生物监测（膀胱镜、胸腔镜、宫腔镜等）　│ 每月一次 │

│　　　　　　　　│使用中的消毒剂的生物监测　　　　　　　　　　　　　│ 每季一次 │

│　　　　　　　　│消毒后内镜的生物监测（胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜等│ 每季一次 │

│　　　　　　　　│）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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│　 临床实验室　 │空气、物体表面、医务人员手　　　　　　　　　　　　│ 每季一次 │

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