广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知
粤府办[2016]85号
2016年8月16日
各地级以上市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构：
为深入贯彻落实
《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号）精神，经省人民政府同意，结合我省实际，现就进一步完善我省城乡居民大病保险（以下简称大病保险）制度有关工作通知如下：
一、扩大大病保险覆盖范围
（一）高度重视大病保险工作。大病保险是基本医疗保险的重要组成部分，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。各地要充分认识大病保险的重要意义，促进政府主导和发挥市场机制作用相结合，提高基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解因病致贫、因病返贫问题。
（二）巩固大病保险成果。坚持以人为本、保障大病的原则，不断提高大病保险服务的可及性，深入做好城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，确保全体城乡居民能够享受大病保险保障。
（三）扩大大病保险覆盖人群。按照推进医疗保险城乡一体化的总体要求，探索将大病保险向职工基本医疗保险参保人群延伸，形成覆盖职工和城乡居民、政策统一、相互衔接的大病保险制度，缩小城乡之间、制度之间大病保险的待遇差距，提升基本医疗保险的公平性。
二、健全大病保险筹资机制
（一）完善市级统筹。大病保险与基本医疗保险统一实行市级统筹，由各地级以上市统一筹资标准、待遇水平、承办机构和资金管理。
（二）健全筹资机制。各地要统筹考虑本地经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、参保人员患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素，科学细致地做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准，筹集比例一般为当年基本医疗保险基金收入的5%左右。
（三）拓宽资金来源。大病保险资金主要从基本医疗保险基金中筹集。有条件的地区可结合当地实际，积极探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。
三、稳步提高大病保险保障水平
（一）建立待遇动态调整机制。参保人患大病发生的住院和特定病种门诊高额医疗费用，由大病保险对经基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用的具体范围由省统一另行制定。要建立待遇动态调整机制，大病保险起付标准原则上应与各统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入相当，并且不高于各统筹地区上年度城镇居民人均可支配收入；大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。
（二）完善分段支付机制。各地要进一步完善分段支付机制，根据本地区大病保险资金筹集、医疗费用分布等因素，按医疗费用高低合理分段，科学设置大病保险支付比例，并按医疗费用越高，支付比例越高的原则，切实减轻大病患者的高额医疗费用负担。
（三）适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准，并提高报销比例，不设年度最高支付限额。其中，特困供养人员起付标准下调不低于80%，报销比例达到80%以上；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象起付标准下调不低于70%，报销比例达到70%以上，妥善、精准解决各类困难群体的保障需求。
四、加强各项医疗保障制度的衔接
（一）发挥制度合力。各级人力资源社会保障、民政、卫生计生等有关部门要加强与商业保险机构、慈善机构的沟通协调，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度的政策制定、待遇支付、管理服务等方面加强衔接，形成保障合力，共同发挥托底保障功能。
（二）实现“一站式”结算。加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险信息系统的对接，实现人员信息、就医信息、医疗费用信息和基本医疗保险支付信息的共享，全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算，确保参保人方便、及时享受各项医疗保障待遇，切实减轻资金垫付压力。
五、加强监督管理，规范商业保险机构承办服务
（一）规范招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，进一步完善商业保险机构承办大病保险办法，建立健全承办大病保险的招投标机制，规范招投标程序。
（二）严格履行合同。遵循收支平衡、保本微利的原则，对超出大病保险承办合同约定的结余或因政策调整带来的亏损，按照国家规定在签订合同时载明处理办法。承办大病保险的机构要规范资金管理，实行单独核算，确保资金安全和偿付能力，主动接受社会监督，及时向社会公开大病保险合同签订、筹资标准、待遇水平、支付流程和年度收支等情况。切实加强参保人个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
（三）强化监督管理。各有关部门要各负其责，协同推进医保支付方式改革，规范医疗行为、控制医疗费用，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，切实保障参保人权益。建立奖惩机制，支持严格履行合同、有效提高管理服务水平的商业保险机构优先承办大病保险业务；对存在恶意竞标、拒赔拖赔、骗取资金等严重违规行为的商业保险机构，三年内不得承办本统筹地区大病保险业务。
各地、各部门要加强组织实施与协同配合，总结推广好的经验和做法，及时研究解决新情况新问题，不断巩固完善大病保险制度。要采取多种形式做好宣传和政策解读工作，使群众知悉大病保险政策和办理流程，为大病保险工作营造良好的社会氛围。各统筹地区要及时将本地区大病保险政策、招标文件和合同文本等相关材料报省人力资源社会保障厅备案。
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