关于进一步加强全省医疗机构不良执业行为记分管理工作的通知

关于进一步加强全省医疗机构不良执业行为记分管理工作的通知

鲁卫医字[2009]73号

2009年8月29日

各市卫生局、省（部）属医疗机构：

　　为进一步加强对全省各级各类医疗机构的监督管理，增强医疗机构依法执业意识，规范医疗机构执业行为，减少医疗机构违法、违规行为的发生，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法（试行） 》等有关法律、法规和规范性文件的规定，我厅将原试行的《医疗机构不良执业行为记分项目及分值》（附件1）、《医疗机构不良执业行为记分一览表》（附件2）作部分修订，并就加强医疗机构不良执业行为记分管理工作提出如下要求，请认真贯彻执行。

　　一、不良执业行为记分管理的适用范围及职责分工
　　不良执业行为指山东省境内的各级各类医疗机构，在医疗、预防、保健等医疗服务过程中有违反有关法律、法规、规范、技术操作规程等规定的行为。
　　省级卫生行政部门、中医药管理部门主管全省医疗机构不良执业行为的记分管理工作，并负责对各级卫生行政部门记分管理工作进行指导和监督。各级各类医疗机构的记分管理工作由核准其登记的卫生行政部门（以下简称登记机关）负责。记分将作为医疗机构的登记机关对其进行校验的重要依据。

　　二、监督检查工作要求及分工
　　各级卫生行政部门要按照分级管理和属地管理相结合的原则，采用日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行监督检查，每年督查至少一次。
　　省卫生厅负责驻济省部属医疗机构的监督检查，各市卫生局负责辖区内由省卫生厅发放《医疗机构执业许可证》医疗机构的监督检查，各市辖区内其他医疗机构的监管职责分工及工作要求，由各市卫生行政部门自行研究制定。省卫生厅同时采取对大型医疗机构巡查等方式加强省厅发放《医疗机构执业许可证》医疗机构的监督管理，对其他医疗机构进行随机抽查。各级卫生部门对于监督检查中发现医疗机构的不良执业行为，于检查结束后15日内制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》附件3），并及时移交登记机关进行记分登记。

　　三、不良执业行为记分管理工作的程序及要求
　　㈠记分管理周期及程序。医疗机构不良执业行为实行年度累积记分管理。从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》之月起计算，满12个月为一个周期，期满后，该周期内的积分清除，重新开始积分。卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在现场监督笔录上做好记录，要求医疗机构当事人及负责人签字确认，并告知医疗机构立即或者限期改正。对不良执业行为中的违法行为，在实行记分管理的同时依法予以行政处理。卫生行政部门应当在监督检查后的15个工作日内制作《通知书》，并及时送达该医疗机构和登记机关。登记机关应当及时累积医疗机构不良执业行为的记分情况。医疗机构的不良执业行为按照其他法律、法规、规章规定受到其他行政部门行政处罚的，卫生行政部门应当在获知相关信息并核实后按照规定给予记分。登记机关应当建立医疗机构不良执业行为档案，归档范围包括医疗机构的基本情况、不良执业行为的事实，违反相关法律、法规、规章制度及诊疗护理规范的依据及处置意见，监督检查人员姓名及职务、联系方式和《通知书》等。医疗机构的不良执业行为按照卫生法律、法规、规章规定受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定后给予记分，并制作《通知书》，不得以记分代替或降低卫生行政处罚。
　　㈡累积记分的相应处理。医疗机构在一个记分周期内，其不良记分半年累积为6分或年度累计为10分的，给予通报批评，并限期整改；其不良记分半年累积为8分或年度累计为15分的，登记机关在办理校验时，给予1至6个月的暂缓校验期；其不良记分半年累积超过10分或年度累计超过24分的，以及在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积为6分的，认定其不能通过校验，降低医院等级并注销相应执业科目，直至注销其《医疗机构执业许可证》。

　　四、医疗机构不良执业行为记分的公示与处理
　　登记机关定期公示医疗机构不良执业行为记分情况。医疗机构不良执业行为年度累积记分为10分及以上的，登记机关应当对该医疗机构提出警示，并及时将该医疗机构记分情况告知其上级主管部门。医疗机构不良执业行为积分达到24分时，登记机关以书面形式通知该医疗机构的上级主管部门，并建议对其法定代表人或负责人进行诫勉谈话及相关法律知识的培训，督促其对不良执业行为
　　进行整改。

　　五、建立信息上报制度
　　各设区的市卫生局要于每季度第一个月的5日以前，将本辖区内医疗机构上一季度不良执业行为积分管理情况上报省卫生厅医政处，属中医医疗机构的报省中医药管理局，重大不良执业行为要即时报送，省卫生厅和当地卫生行政部门将其作为医疗机构年度评价的依据。

　　附件1：医疗机构不良执业行为记分项目及分值

　　一、医疗机构有下列情形之一的，一次记1分：
　　（一）未经批准或者未按规定，使用未在本医疗机构内注册的医师、护士从事诊疗活动的；
　　（二）从事医疗美容、性病诊疗、放射诊疗、人类辅助生殖等专项技术的工作人员不符合相关专业技术要求的；
　　（三）《医疗机构执业许可证》正本未按规定悬挂在醒目位置的；
　　（四）医疗机构使用的名称与其核准名称（第一名称）不一致的；
　　（五）医疗机构业务科室的名称、挂牌不符合有关规定的；
　　（六）病历的印制、书写及管理不符合相关要求；
　　（七）处方的印制、书写不符合相关要求；
　　（八）血液出入库等相关记录不健全或不规范的；
　　（九）输血后血样、血袋的保存不符合相关规定的；
　　（十）未按规定组织卫生技术人员进行相关知识培训及定期考核的；
　　（十一）未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的；
　　（十二）发生医疗事故，医疗机构负轻微责任的；
　　（十三）因医患纠纷信访处置不当，发生来省赴京重复访3次（含3次）以上的。

　　二、医疗机构有下列情形之一的，一次记2分：
　　（一）未经变更登记，医疗机构改变名称、类别、性质、服务方式、服务对象的；
　　（二）未经变更登记，医疗机构空设诊疗科目的；
　　（三）医疗机构不按规定申请校验的；
　　（四）未按照规定上报重大医疗过失行为和医疗事故；
　　（五）使用的注册医师从事本专业以外的诊疗活动的；
　　（六）使用执业助理医师独立从事诊疗活动的（在乡、民族乡、镇医疗、预防、保健机构工作的执业助理医师，根据医疗诊治的情况和需要独立从事一般执业活动的除外）；
　　（七）使用未取得处方权的人员开具处方的；
　　（八）使用未取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的人员开具麻醉药品、第一类精神药品处方的；
　　（九）使用不具有药师以上专业技术职务任职资格人员负责处方的审核、评估、核对、发药、安全以及用药指导等工作的；
　　（十）交叉配血不符合相关规定的；
　　（十一）输血科有过期试剂的；
　　（十二）其他违反临床用血有关规定的；
　　（十三）实验室未按照规定参加室间质评的；
　　（十四）实验室未开展室内质控或室内质控的开展不符合相关规定的；
　　（十五）实验室有过期试剂的；
　　（十六）其他违反医疗机构临床实验室有关规定的；
　　（十七）未按规定执行消毒、隔离制度；
　　（十八）传染病防治管理不符合相关法律、法规等规定的；
　　（十九）对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；
　　（二十）取得《放射诊疗许可证》的医疗机构违反有关放射诊疗相关规定和要求的；
　　（二十一）未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；
　　（二十二）医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务的；
　　（二十三）篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告以及被撤销《医疗广告审查证明》的；
　　（二十四）发生医疗事故，医疗机构负次要责任的；
　　（二十五）因医患纠纷信访处置不当，发生1起集体来省赴京上访事件的；
　　（二十六）以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的；
　　（二十七）其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制的；
　　（二十八）虽已实施准入，但设备、人员等基础条件达不到技术准入相关标准的；
　　（二十九）普通病房床位和护士的比例未达到1：0.4的。

　　三、医疗机构有下列情形之一的，一次记4分：
　　（一）未经变更登记，医疗机构擅自改变或增加执业地点的；
　　（二）未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的；
　　（三）使用未经注册的医师、护士、外籍医师从事诊疗活动的；
　　（四）使用未取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员从事母婴保健技术服务的；
　　（五）出具虚假医学证明文件的；
　　（六）未经批准擅自开展艾滋病初筛实验室或基因扩增实验室的；
　　（七）未取得《医疗广告审查证明》，擅自发布医疗广告，以及利用人物传记、新闻、健康讲座、健康热线等形式发布或变相发布医疗广告的；
　　（八）未取得《放射诊疗许可证》擅自开展放射诊疗服务的；
　　（九）未按规定配置、使用大型医用设备的；
　　（十）发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任的；
　　（十一）隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书的；
　　（十二）未按有关法律、法规及相关文件规定实施技术准入，擅自开展医疗技术的；
　　（十三）全省护理服务示范病房床位和护士的比例未达到1：0.6的。

　　四、医疗机构有下列情形之一的，一次记6分：
　　（一）使用未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动的；
　　（二）转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的；
　　（三）非营利性医疗机构将科室或者房屋承包、出租给其他人员或机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；
　　（四）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的；
　　（五）未经批准擅自开展母婴保健专项技术服务或开展项目超出核准范围的；
　　（六）进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的；
　　（七）未按卫生行政部门关于技术准入有关规定引进、实施医疗技术的；
　　（八）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的；
　　（九）发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任；
　　（十）发生重大安全责任事故的；
　　（十一）复用一次性医疗用品的；
　　（十二）医院感染暴发事件的报告与处理不符合相关要求的；

　　五、医疗机构有下列情形之一的，一次记12分：
　　（一）使用非法定血源或者非法采供血的；
　　（二）不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业的；
　　（三）不按规定履行传染病报告义务，造成传染病传染病传播、流行或者其他严重后果的；
　　（四）发生突发公共卫生事件时，不服从政府调遣的；
　　（五）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的。
　　上述医疗机构记分项目涉及违规人员的，按每人次记相应的分值。医疗机构不良执业行为给患者造成伤害或者造成不良社会影响、整改不到位的，卫生行政部门应当给予加倍记分。违反其他有关规定的，可根据情况酌情扣分。

　　附件2：医疗机构不良执业行为记分一览表

监督项目	不良执业行为	分值
机构执业许可管理	《医疗机构执业许可证》正本未按规定悬挂在醒目位置的	1
	医疗机构使用的名称与其核准名称（第一名称）不一致的	1
	医疗机构业务科室的名称、挂牌不符合有关规定的	1
	未经变更登记，医疗机构改变名称、类别、性质、服务方式、服务对象的	2
	未经变更登记,医疗机构空设诊疗科目的	2
	医疗机构不按规定申请校验的	2
	未经变更登记，医疗机构擅自改变或增加执业地点的	4
	未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的	4
	转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的	6
	非营利性医疗机构将科室或者房屋承包、出租给其他人员或机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的	6
	诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的	6
	不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业的	12
卫生技术人员　　管理	使用未注册在本医疗机构内的医师、护士从事诊疗活动的	1
	从事医疗美容、性病诊疗、放射诊疗、人类辅助生殖等专项技术的工作人员不符合相关专业技术要求的	1
	使用的注册医师从事本专业以外的诊疗活动的	2
	使用执业助理医师独立从事诊疗活动的(在乡、民族乡、镇医疗、预防、保健机构工作的执业助理医师，根据医疗诊治的情况和需要独立从事一般执业活动的除外)	2
	使用未取得处方权的人员开具处方的	2
	使用未取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的人员开具麻醉药品、第一类精神药品处方的	2
	使用不具有药师以上专业技术职务任职资格人员负责处方的审核、评估、核对、发药、安全以及用药指导等工作的	2
	普通病房床位和护士的比例未达到1：0.4的	2
	全省护理服务示范病房床位和护士的比例未达到1：0.6的	4
	使用未经注册的医师、护士、外籍医护人员从事诊疗活动的	4
	使用未取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员从事母婴保健技术服务的	4
	使用未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动的	6
技术管理	虽已实施准入，但设备、人员等基础条件达不到技术准入相关标准的	2
	未按有关法律、法规及有关文件规定实施技术准入，擅自开展医疗技术的	4

监督项目	不良执业行为	分值
医疗文书管理	病历的印制、书写及管理不符合相关要求的	1
	处方的印制、书写不符合相关要求的	1
	出具虚假医学证明文件的	4
	隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书的	4
母婴　　保健	未经批准擅自开展母婴保健专项技术服务或开展项目超出核准范围的	6
	进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的	6
药品设　　备管理	未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的	2
	使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的	6
传染病管理、医院感染控制	传染病防治不符合相关法律、法规等规定的	2
	不按规定履行传染病报告义务的，造成传染病传播、流行或者其他严重后果的	2
	未按规定执行消毒、隔离制度的	2
	复用一次性医疗用品的	6
	医院感染暴发事件的报告与处理不符合相关要求的	6
	对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的	12
临床用血	血液出入库等相关记录不健全或不规范的	1
	输血后血样、血袋的保存不符合相关规定的	1
	交叉配血不符合相关规定的	2
	有过期试剂的	2
	其他违反临床用血有关规定的	2
	使用非法定血源或者非法采供血的	12
实验室	未按照规定参加室间质评的	2
	未开展室内质控或室内质控的开展不符合相关规定的	2
	有过期试剂的	2
	其他违反医疗机构临床实验室有关规定的	2
	未经批准擅自开展艾滋病初筛实验室或基因扩增实验室的	4
放射及设备管理	取得《放射诊疗许可证》的医疗机构，违反有关放射诊疗相关规定和要求的	2
	未取得《放射诊疗许可证》擅自开展放射诊疗服务的	4
	未按规定配置、使用大型医用设备的	4
广告宣传	篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告以及被撤销《医疗广告审查证明》的	2
	医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务的	2
	未取得《医疗广告审查证明》，擅自发布医疗广告，以及利用人物传记、新闻、健康讲座、健康热线等形式发布或变相发布医疗广告的	4
医疗事故	发生医疗事故，医疗机构负轻微责任的	1
	发生医疗事故，医疗机构负次要责任的	2
	未按照规定上报重大医疗过失行为和医疗事故的	2
	发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任的	4
	发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任的，以及重大安全生产责任事故的	6
监督项目	不良执业行为	分值
其他	未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的	1
	因医疗纠纷信访处置不当，发生来省赴京重复访3次（含3次）以上的	1
	未按规定组织卫生技术人员进行相关知识培训及考核的	1
	其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制的	2
	因医疗纠纷信访处置不当，发生1起集体来省赴京上访事件的	2
	以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的	2
	未按国家、我省及各市有关规定引进、实施医疗新技术、专项技术的	6
	发生重大安全责任事故的	6
	发生突发公共卫生事件时，不服从政府调遣的	12
	抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的	12

　　附件3：医疗机构不良执业行为记分通知书

　　本机关于 年 月 日查明你单位存在以下不良执业行为：

　　根据山东省医疗机构不良执业行为记分管理的有关规定，决定予以你单位不良执业记分 分。

　　卫生行政部门（盖章）

　　年 月 日

　　备注：本通知书一式三份，一份存监督执法案卷，一份交登记机关存医疗机构不良执业行为档案，一份交当事医疗机构。