深圳市人力资源和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）》的通知

深圳市人力资源和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）》的通知

深人社规[2018]13号

2018年9月4日

各有关单位：

　　为进一步完善本市医疗保险支付制度，保障本市社会医疗保险参保人的基本医疗需求，提高医保基金使用效率，根据国家、省、市相关文件精神，结合本市实际，制定了《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）》，现予印发，请遵照执行。

　　深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）

　　第一条 为进一步完善本市医疗保险支付制度，保障本市社会医疗保险参保人的基本医疗需求，提高医保基金使用效率，根据国家、省、市相关文件精神，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本市社会保险经办机构（以下简称市社会保险机构）与本市定点医院之间的住院医疗费用结算试行按疾病诊断相关分组付费的，适用本办法。

　　第三条 试行按疾病诊断相关分组付费的定点医院（以下简称试点医院）范围由市卫生行政部门与市社会保险行政部门共同确定。

　　第四条 在试点医院住院治疗的本市社会医疗保险参保人，包括基本医疗保险一档、二档、三档参保人，均纳入按疾病诊断相关分组付费管理。

　　第五条 根据国家按疾病诊断相关分组病组的设置，各试点医院的所有住院病例按照疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，市卫生行政部门与市社会保险行政部门可根据实际情况对分组逻辑及病组数量适时调整，并向试点医院公开。

　　第六条 市社会保险行政部门根据试点医院近三年所有患者就医的历史数据，结合临床路径，综合考虑各级各类医院之间差异和参保人接受程度，与试点医院谈判确定试点医院各病组的付费标准。该付费标准涵盖参保人住院发生的各病组所有医疗费用，包括医疗保险目录外费用。

　　第七条 试点医院各病组的付费标准根据医院类别、等级以及所在行政区域（市、区、街道三级）等属性分类制定，同类试点医院同一病组的付费标准相同，按照以下规则确定：
　　（一）各病组权重值，根据单个病组近三年平均医疗费用与所有病组近三年平均医疗费用的比值确定。同个病组近三年合计病例数低于30的，权重值可根据临床实际情况进行调整。
　　（二）年度基础费率，根据上一年各病组医疗费用总和，结合基础调整幅度，除以上一年各病组所有病例权重值总和确定。基础调整幅度按照近三年本市医疗保险基金征缴平均增长率、支出平均增长率，取最小变动值的二分之一确定。基础费率可根据分组规则及病组数量调整情况适时调整。
　　（三）各病组付费标准，根据年度基础费率与各病组权重值的乘积，最终与同类试点医院统一谈判确定。
　　新增试点医院的各病组付费标准按照已试点的同类医院标准执行；确无同类医院标准的，根据新增试点医院实际情况进行确定。

　　第八条 市社会保险行政部门根据试点医院近三年参保人就医的历史数据，并依据医疗保险政策变动、物价和医疗费用上涨等因素，与各试点医院以谈判方式约定参保人目录外自费比例总控指标及医疗保险基金总控指标。

　　第九条 在试点医院住院的参保人依据现行医疗服务价格及医疗保险政策享受相应待遇，由试点医院直接收取参保人应负担的医疗费用。

　　第十条 参保人在试点医院住院发生的医疗费用，属于基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金（以下简称医保基金）支付的，由市社会保险机构按月支付。市社会保险机构每月下旬将上月的医疗费用按照病组付费标准扣除参保人应负担的医疗费用、重特大疾病补充医疗保险支付的费用及质量挂钩金后的金额支付给各试点医院。参保人实际发生的次均医疗费用低于病组付费标准的部分由各试点医院留用，超过病组付费标准的部分市社会保险机构不予补偿。质量挂钩金按照深圳市社会医疗保险定点医药机构结算办法规定的比例确定。

　　第十一条 市社会保险机构应当根据按疾病诊断相关分组付费试点实施情况，及时与试点医院签订相应的医疗服务协议，并按协议进行按疾病诊断相关分组付费管理。
　　医疗服务协议的有效期原则上为一年，各病组付费标准在协议周期内有效。协议到期后，市社会保险机构应当按照本办法规定重新确定各病组付费标准，并与试点医院重新签订医疗服务协议。

　　第十二条 医疗服务协议周期结束后，市社会保险机构应与试点医院进行年度清算，并及时完成医疗保险结算。根据试点医院执行社会医疗保险政策情况及定点医药机构信用等级评定结果，确定暂扣质量挂钩金的支付比例，试点医院的参保人目录外自费比例高于协议指标的，扣除应付质量挂钩金的50%。试点医院的医保基金支付总额超过协议指标的，医保基金按照以下办法追回：超标5%（含5%）以内的部分，医保基金追回40%；超标5%至10%（含10%）的部分，医保基金追回50%；超标10%以上的部分，医保基金全额追回。

　　第十三条 市卫生行政部门应当定期对试点医院进行医疗服务质量评价，并将评价结果反馈给市社会保险机构。发现试点医院有违规分解住院人次、故意修改诊断结论、升级诊断和操作编码、提供医疗服务不足、推诿重患、将费用分解至门诊或者分解到自费病人等行为的，由市社会保险机构、卫生行政部门依据现行医疗保险政策、医疗服务协议及医疗服务质量评价结果进行处理。

　　第十四条 各试点医院经市卫生行政部门批准开展的日间手术及试行按单病种收费的病种不纳入按疾病诊断相关分组付费管理，付费标准按照市医疗服务价格管理部门公布的收费标准执行。

　　第十五条 各试点医院精神专科、医疗康复类疾病的住院病例及住院天数极端值病例采取按床日付费，不纳入按疾病诊断相关分组付费管理，偿付方式及付费标准由市社会保险行政部门根据试点医院近三年参保人就医的历史数据，结合基础调整幅度，与各试点医院通过谈判方式约定。
　　住院天数极端值病例是指住院天数小于等于1天（经批准开展日间手术病例除外）或大于60天的病例。

　　第十六条 本市生育保险（含生育医疗保险）参保人在试点医院住院发生的生育医疗费用的结算参照本办法执行。

　　第十七条 本办法自2018年9年20日起试行，有效期两年。

　　《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）》政策解读

　　一、政策背景
　　DRG（Diagnosis Related Groups）付费，又称按疾病诊断相关分组付费，是将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式，也是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务的支付方式，是世界上公认的最有效的控制医疗费用的一种方法。
　　2017年6月国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号，以下简称55号文），明确提出开展按疾病诊断相关分组付费试点。同时，国家卫生计生委选定我市作为全国三个按疾病诊断相关分组收付费改革试点城市之一。为贯彻落实国家相关文件精神，我市印发了《深圳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》（深府办函[2018]3 号，以下简称《实施方案》）和《深圳市疾病诊断相关分组收付费改革试点方案》（深医改办发[2017]12 号，以下简称《试点方案》），并将开展按疾病诊断相关分组付费试点工作纳入2018年市政府重点工作。为推进付费试点工作，结合我市实际情况，出台《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）》（以下简称《试行办法》），作为后续工作中按疾病诊断相关分组付费标准制定和医保结算的规范性文件。

　　二、《试行办法》主要政策解读
　　（一）办法适用范围
　　《试行办法》明确本市社会保险经办机构与本市定点医院之间的住院医疗费用结算试行按DRG付费的，适用本办法，不在办法规定范围内的医疗费用结算仍按照《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法》（深人社规[2014]2号，以下简称《结算办法》）执行。
　　（二）试点医院及试点人群
　　《试点方案》已明确9家试点医院及试点人群范围，由于《实施方案》提出2018年要全市逐步推广DRG付费工作，因此，后续试点医院范围的扩大由市卫生行政部门与市社会保险行政部门根据工作开展情况共同确定。为了保障生育保险参保人的合法权益，同时明确规定生育保险（含生育医疗）参保人住院发生的生育医疗费用参照医疗保险参保人执行。
　　（三）病组分组规则
　　《试行办法》明确DRG分组规则，由于目前DRG分组器仍部署在国家卫生计生委，将按照国家按疾病诊断相关分组病组的设置确定分组，下一步DRG分组器如果国家层面完善后，下发各地市并部署在各地市时，我市将根据实际情况对分组规则及病组数量进行适时调整。
　　（四）病组付费标准制定
　　《试行办法》明确各病组付费标准的制定原则及规则，为下一步的付费标准制定提供政策依据。付费标准按照国家55号文要求，涵盖参保人该次住院发生的所有医疗费用，包括医疗保险目录外费用，与《结算办法》规定的其他医疗保险支付方式付费标准只涵盖医疗保险目录内费用不同，对控制不合理医疗费用增长的力度更大。为保证公平性，同类试点医院的各病组付费标准保持一致，统一制定。同时，为促使医院积极参与试点工作，制定付费标准时参照其他医疗保险支付方式付费标准制定规则，在上一年医疗费用基础上结合基础调整幅度考虑。各病组付费标准在市社会保险经办机构与试点医院签订的医疗服务协议周期内有效，医疗服务协议原则上一年一签，付费标准也按照《医保办法》第八十四条“市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式和偿付标准”的规定，根据协议签订情况一年一调。
　　（五）年度控制指标
　　为保障医疗保险基金在试行DRG付费改革工作中不出现大的波动，《试行办法》明确设置医疗保险基金总控指标，并规定相应的考核清算机制；设置医疗保险基金总控指标后，为规避医院将费用转嫁到医疗保险目录外项目，在《试行办法》中设置参保人目录外自费比例以约束试点医院，保障参保人合法权益。年度控制指标均由市社会保险行政部门根据情况与试点医院以谈判方式约定。
　　（六）医疗费用结算
　　《试行办法》明确参保人结算、市社会保险经办机构与医院间月度结算、年度清算的操作细则。DRG付费实行打包付费，不管参保人在试点医院发生的实际医疗费用高低，均按照同一付费标准计算支付，不同于《结算办法》规定的，参保人实际医疗费用低于偿付标准的，按实际值计算支付，实际医疗费用高于偿付标准的，按偿付标准计算支付。打包付费可促使医院在保障医疗质量的前提下主动控制医疗费用。
　　（七）医疗保险监督管理
　　试行DRG付费后，各试点医院出现的违规行为与《结算办法》规定的其他医保支付方式下出现的违规行为有所不同，医疗保险监督管理方向需要有所转变，转变至重点监管医院是否通过分解住院人次、修改或升级诊断等方式骗取医保基金及提供服务不足等方式损害参保人利益的行为。因此，《试行办法》明确哪些属于违规行为，并依据现行医疗保险政策及医疗服务协议进行处理。
　　（八）特殊病例处理
　　《试行办法》明确日间手术、精神专科、医疗康复类疾病及住院天数极端值病例等无法纳入DRG付费管理的特殊病例的费用结算方式。部分试点医院经市卫生行政部门批准开展了日间手术并纳入住院费用管理，日间手术病种已由市医疗服务价格管理部门确定打包收费标准，付费标准需与收费标准保持一致，因此无法纳入DRG付费管理。精神专科、医疗康复类疾病在《实施方案》中已明确按床日付费。住院天数极端值病例由于住院天数原因，纳入DRG付费可能付费标准与实际费用差异性过大，因此参考三明市做法，不纳入DRG付费管理，采取按床日付费。除了特殊病例以外，试点医院所有住院病例均纳入DRG付费管理，基本消除按项目付费病例，达到《实施方案》提出的“按项目付费占比明显下降”目标。

　　三、试行DRG付费后对参保人、医院及医保基金的影响
　　（一）参保人影响
　　为保证DRG付费改革工作顺利实施，暂不改变参保人在试点医院的收费模式，在《试行办法》中明确参保人仍依据现行医疗服务价格及医疗保险政策享受相应待遇，医保政策范围内报销比例不受试点工作影响。一是参保人所发生的医疗费用，仍严格按照国家关于基本医疗保险三大目录（药品、诊疗、服务设施）规定执行，避免医疗保险基金审计风险；二是参保人受益，参保人按实际医疗费用结算，试行DRG打包付费后，试点医院在保证医疗质量的前提下，如果主动控制医疗成本，降低实际医疗费用，参保人自付部分会相应减少；三是DRG付费标准包含医疗保险目录外项目费用，试点医院不管实际医疗费用中医疗保险基金支付的部分和参保人支付的部分如何组成，同一病组病例最后得到的收入均是同等的，医疗保险目录外项目费用虽仍由参保人承担，但医疗保险基金支付部分将相应减少，试点医院没有动力多使用医疗保险目录外项目，且有参保人目录外自费比例作为试点医院控制指标，参保人负担将进一步降低。
　　（二）医院影响
　　DRG付费实行按病组标准打包付费，病组标准制定时承认试点医院历史数据，并给予基础调整幅度的增长机制，参保人实际发生的医疗费用低于付费标准的结余部分由试点医院留用，将激发试点医院规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，探索由行政管理向治理跨越的实现路径。
　　（三）医保基金影响
　　试行DRG付费后，医疗保险基金根据病组付费标准计算支付，参保人实际发生的次均医疗费用超过病组付费标准的部分，医疗保险基金不予偿付，同时，市社会保险行政部门与试点医院约定医疗保险基金总控指标，列明试点阶段对各试点医院的医疗保险基金支出最大值。总体而言，通过以上措施，试行DRG付费后医疗保险基金的支出总额是可控的，不会因为试行DRG付费而对我市医疗保险基金造成影响。