有关抗真菌药物药效学研究与评价的一些认识

审评三部李瑾翡

摘要：本文介绍了抗真菌药物研发的过程和趋势，提出了对抗真菌新药适应症定位的看法，总结了抗真菌药物临床前药效学研究与评价的要点。
关键词：抗真菌药物、药效学

近20年来，随着免疫缺陷患者增多、器官移植和介入性诊断与治疗的广泛开展、以及抗菌药物和化疗药物的广泛使用，真菌感染的发生率正逐年上升，特别是深部真菌感染率急剧增加，对抗真菌药物的需求越来越高。
抗真菌药物的发展大致可分为以下几个阶段：20世纪30年代末，从微生物发酵代谢产物中分离得到灰黄霉素，第一个被发现并被用于临床；1944年报道了唑类化合物的抗真菌作用；1960年两性霉素B被用于临床；1981年酮康唑口服制剂在美国上市，第一个烯丙胺类药物萘替芬进入临床试验；1990-1992年氟康唑和伊曲康唑开始在美国使用；1993年-1995年报道了第2代三唑类抗真菌药；1995-1996年上市了第2个烯丙胺类药物特比萘芬，以及两性霉素B脂质体制剂。
抗真菌药物的作用机制可分为3种：一是作用于真菌细胞膜中甾醇合成的抗真菌药物，包括酮康唑等唑类药物、多烯类抗生素两性霉素等，以及烯丙胺类药物特比萘芬等；二是作用于真菌细胞壁合成的抗真菌药物，如棘白菌素类药物，以及抑制几丁质合成的日光霉素和多氧霉素等；三是作用于核酸合成的抗真菌药物，如5-氟胞嘧啶等。
随着临床上抗真菌药物的大量使用，真菌的耐药性也迅速发展，逐步成为深部真菌感染治疗上一个日益严峻的问题，加快开发新的抗真菌药物以对付日益增多的耐药真菌，是目前迫切需要解决的现实问题。在新药研发时，可考虑研制针对新的作用靶点的抗真菌药物，如近来国外正在研制的一些作用于真菌细胞壁的药物（如棘球白素类），通过在细胞膜外发挥作用，药物流出泵对其耐药性影响不大，有利于解决耐药问题。而在药物剂型的选择上，因目前临床上仍较缺乏可供选择的高效、低毒的抗深部真菌感染药物，如果新型抗真菌药物研发中，临床前试验可证实其具有广谱、高效、低毒等优点，则应首先考虑开发系统给药剂型，并首选用于深部真菌感染的治疗。
审评中发现，一些申请人将新研制的抗真菌药首先定位于局部外用制剂，并拟用于皮肤浅部真菌感染，从真菌耐药性和临床需求的角度考虑，此种情况在立题上存在一定的不合理性。对于深部感染真菌有效的药物，建议首选开发全身给药剂型，以避免由于耐药性的产生而导致开发用于深部真菌感染药物的难度增加，或由于交叉耐药造成现有抗深部感染药物的有效性下降。
为了进一步提高抗真菌药物综合评价的质量和效率，结合抗真菌新药药理毒理审评的实践，对抗真菌药物药效学研究与评价的要点总结如下：
一、体外抗菌试验：
1 试验菌株的选择：应根据所试药物的抗菌作用特点和适应症选择不同菌种，所选真菌应是临床常见致病菌。除临床分离株外，还应采用质控菌株和一定数量的标准菌株以便于验证和比较。而且必须有足够的有代表性的试验菌株数以满足评价的要求。常用菌种参见附件。
2 受试药：一般使用原料药进行试验，处方较为复杂的可先选少量菌株1-2株用于制剂与原料药的比较，证明无差别后，可用原料药代替制剂。
3 阳性对照药：应选择与受试药有共同的适应症、剂型、公认目前有效性较好的已上市药品，在用法及剂量上也应与受试药相对应。
4 试验方法一般采用液基稀释法、微量液基稀释法、琼脂稀释法等。观察指标有最低抑菌浓度(MIC)测定、最低杀菌浓度(MBC)测定、杀菌曲线KCs试验。MIC测定中，应以MIC90为判断主要指标。
二、体内抗菌试验：
1 感染菌种：应根据所试药物的抗菌作用特点和适应症选择临床常见菌种，所选菌株应该包含一定数量的标准菌株或经重新鉴定的临床分离菌株，且所选菌株对受试药物应在敏感范围内，并确保新鲜有活力。推荐标准菌株见附件。
2 模型动物的选择：应选用合适动物进行试验，所选动物应符合国家有关实验动物的规定。一般为小鼠、豚鼠、家兔。
3 阳性对照物：应选择与受试药有共同的适应症、剂型、公认目前有效性较好的已上市药品，在用法及剂量上也应与受试药相对应。
体内抗菌试验根据药物作用的不同，分抗深部感染试验和抗浅部感染试验。
抗深部感染试验：
造模方式：感染途径可选尾静脉感染、腹腔感染或颅内感染中的一种；对感染菌量，需测定100%最小致死量（MLD100），通过预试验确定在规定时限内所试菌株对感染动物的MLD100，一般接种量为1-2MLD100。
受试药剂量设置：应设置高、中、低三个浓度。其中口服及注射药，应尽量用灭菌蒸馏水、生理盐水或缓冲液稀释。而对不溶于水的药物用1%羧甲基纤维素钠、吐温80等不吸收的溶剂，共同研磨成混悬液后给药，同时设赋形剂对照。
观察指标：连续观察至不给药的感染对照组动物全部死亡为止，记录各组动物存活数及死亡时间，观察病理改变及真菌培养结果，
抗浅部感染试验：
造模方式：可选皮肤毛发感染或阴道内感染中的一种。
受试药剂量：应设置高、中、低三个浓度，一般中浓度为临床拟用浓度。
观察指标：观察临床症状及真菌学检查情况，具体参照临床疗效观察标准（痊愈、显效、有效、无效四级）、疗程结束后进行真菌镜检及真菌培养判断疗效。

附件：
体外抗真菌试验常用菌种为：
毛癣菌属：红色毛癣菌、须癣毛癣菌、紫色毛癣菌、许兰氏毛癣菌、断发毛癣菌；小孢子菌属：犬小孢子菌、石膏小孢子菌；表皮癣菌属：絮状表皮癣菌；念珠菌属：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌；孢子丝菌属：申克氏孢子丝菌；隐球菌属：新生隐球菌；着色真菌属：裴氏着色真菌；枝孢霉属：卡氏枝孢霉；曲霉属：烟曲霉；青霉属：马尔尼菲青霉；根霉属：少根根霉；镰刀菌属：茄病镰刀菌；假性阿利什霉属：波氏假性阿利什霉或其他无性期尖端赛多孢子菌。
体内抗真菌感染试验推荐标准株为：
毛癣菌属：须癣毛癣菌，小孢字菌属：犬小孢子菌；念珠菌属：白念珠菌；孢子丝菌属：申克氏孢子丝菌；隐球菌属：新生隐球菌；着色真菌属：裴氏着色真菌；枝孢霉属：卡氏枝孢霉；曲霉属：烟曲霉；青霉属：马尔尼菲青霉。亦可选用美国ATCC标准株。

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