天津市社保中心关于执行17种国家谈判抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围的经办意见
津社保办发[2018]285号
2018年10月26日
各分中心、医保结算中心，各协议医药机构，有关单位：
为贯彻落实
《国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（医保发[2018]17号）、《市人力社保局市卫生计生委关于做好17种国家谈判抗癌药医保支付管理和集中采购有关问题的通知》（津人社办发[2018]319号）（见附件1）等文件要求，做好17种国家谈判抗癌药（以下简称“17种谈判药品”）医保支付管理工作，现提出如下经办意见：
一、执行范围及日期
自2018年11月1日起，将阿扎胞苷等17种谈判药品涉及的29个药品品规（见附件2），纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称“医保目录”）乙类药品支付范围。
纳入本次医保支付范围的药品，其医保支付标准和限定支付范围按照国家有关政策执行；增付比例和门诊特定疾病（以下简称“门特”）用药范围按照我市有关政策执行。
二、医保支付管理
（一）“三定”管理
17种谈判药品（29个药品品规）在门诊（含门特）使用，参照36种国家谈判药品有关规定，实行“定患者、定医院、定医师”三定管理。
1.参保患者在门诊（含门特）使用17种谈判药品，应确定一家协议医疗机构及1-2名副主任（含）以上级别的医师，作为本人门诊（含门特）使用17种谈判药品协议医疗机构和责任医师。参保患者所用药品应符合限定支付范围，并办理谈判药品门诊（含门特）登记，参保患者在本人登记的协议医疗机构就医，经责任医师开具的门诊（含门特）谈判药品，发生的有关费用按照医保有关规定报销。
登记有效期一年，原则上每年可变更一次。
2.协议医疗机构应如实、完整提供参保患者医疗信息，按照17种谈判药品医保限定支付范围，做好谈判药品门诊（含门特）登记备案工作。
（1）登记医疗机构应确定谈判药品责任医师，责任医师为副主任（含）以上级别的医保服务医师。
（2）责任医师按照参保患者身体状况、病情变化、用药周期、临床需要等作出相应诊断。对于符合17种谈判药品医保支付限定的参保患者，由责任医师或医疗机构医保部门登录谈判药品门诊登记系统，刷社保卡直接获取患者基本信息，录入登记药品名称、责任医师姓名、诊断、诊断依据、诊断时间等登记备案信息并上传至医保信息系统，登记即时生效。
（3）协议医疗机构应按照适应症、支付疗程及数量限定和诊疗常规，对登记有效期满或因治疗需要变更用药、责任医师、协议医疗机构的参保患者按照上述流程进行变更。
（4）相关实验室和辅助检查证据以及临床诊断依据（基因检测及限定范围的必检项目、病理诊断、影像报告、门诊病历、诊断证明、出院小结等）等医学证明材料协议医疗机构要留档备查。
（二）协议医疗机构费用申报
协议医疗机构应采用医疗费联网结算方式申报药品费，并严格按照17种谈判药品的限定支付范围申请医保支付。协议医疗机构在医疗保险支付系统门诊诊断、住院诊断、情况说明等栏中，按照以下规定填写诊断、病情、病程说明或诊断依据。
1.门诊（含门特）发生的谈判药品费社保中心经办机构与协议医药机构按月据实结算，协议医疗机构应将谈判药品单独开具处方（17种谈判药品与36种谈判药品可一起开具）。
2.有使用限定症、病种等支付限定的药品，协议医疗机构应明确诊断相关病症、病种，并提供临床诊断依据。
3.规定“成人”、“儿童”使用的药品，协议医疗机构需在情况说明等栏目明确。
4.协议医疗机构申报支付范围限定 “一线治疗”、“二线治疗”或“三线治疗”使用的相关药品，应填写使用依据和说明。
5.协议医疗机构使用 “对既往治疗耐药或不能耐受”的药品，应说明耐药或不能耐受的情况。
6.协议医疗机构使用 “需提供治疗有效证据”的药品，应按照要求项目进行审查，确定符合标准后申报药品费用。对参保患者进行治疗有效的实验室和辅助检查证据、相关临床诊断结果和诊断依据等材料留存备查。
协议医疗机构未采用医疗费联网结算方式申报药品费，原则上应通过延迟刷卡联网结算的方式申报。如因特殊原因采用垫付方式结算的，协议医疗机构应按药品支付限定为参保患者提供相应处方、病历、实验室和辅助检查证据、相关临床诊断结果、诊断依据、病情、用药情况等说明。
三、保障合理用药
对于暂时无法保障供应17种谈判药品的协议医疗机构，可指定1至2家协议零售药店为参保患者提供配药服务，发生的医疗费用由医保按规定报销。
（一）配药服务机构备案
协议医疗机构可通过谈判药品处方药店备案系统上传指定的协议零售药店信息，备案信息上传医保信息系统，备案即时生效。协议医疗机构指定的17种国家谈判药品外配服务药店与已备案的36种国家谈判药品外配服务药店一致的，不需要重新备案。
（二）外配处方管理
1.协议医疗机构为参保患者开具17种谈判药品外配处方，应符合谈判药品“三定管理”相关规定，同时将参保患者临床体征、实验室和辅助检查证据、相关临床诊断结果及诊断依据和处方、病历等材料留存备查。
2.协议医疗机构开具谈判药品外配处方，应单独开具纸质外配处方和电子处方，在提供纸质外配处方的同时将电子处方上传至社保中心端，电子处方保留三天。协议医疗机构应告知并协助参保患者在电子处方有效期限内到备案协议零售药店购药。
（三）费用结算
协议零售药店应采用医疗费联网结算方式申报药品费用。
四、经办管理
（一）总额控制管理
对国家谈判药品实行单独管理，单独安排医保资金保证据实报销。门诊（含门特病）使用的谈判药品单独汇总、转财，实行按月据实结算。住院使用的谈判药品,在强化总额管理的基础上，按照有关文件要求，动态调整协议医疗机构总控指标。
（二）审核结算
医保结算中心、分中心应综合运用智能审核、人工审核等手段，依据协议医疗机构做出的诊断以及相关诊断依据，按照相关药品限定支付范围要求进行审核。
五、有关工作要求
（一）各协议医药机构应及时配备17种谈判药品，做好医保药品目录的对接及维护。
（二）各协议医疗机构应登录谈判药品门诊（含门特）登记系统做好17种谈判药品的登记备案；充分利用谈判药品处方外配备案、电子处方等信息系统，保障药品供应渠道畅通。
（三）各协议医疗机构可充分利用本院电子病历及有关影像资料，作为谈判药品登记、药品费用申报的诊断依据，相关电子病历及影像资料应留档备查并可供有关部门现场调阅。
（四）各分中心、医保结算中心继续做好辖区协议医药机构、街镇劳服中心、城乡医保服务中心、学生医保服务中心的业务指导及培训；做好参保患者的服务解释工作。
各协议医药机构、分中心、医保结算中心在经办过程中，及时反馈问题，提出意见和建议。
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