广东省医疗救助办法（征求意见稿）

2023-02-23

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其他

广东省

征求意见稿或草案

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广东省医疗保障局

广东省医疗救助办法

（征求意见稿）

第一章　总　则

第一条　【制定依据】根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《广东省社会救助条例》《广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》《广东省人民政府办公厅关于印发广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法的通知》《关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》等法律法规和文件精神，结合我省实际，为进一步完善我省医疗救助制度，制定本办法。

第二条　【概念定义】本办法所指医疗救助，是指对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以救助，帮助其获得基本医疗服务。

第三条　【基本原则】医疗救助工作遵循以下原则：

（一）托住底线。根据经济社会发展水平、医疗救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保医疗救助对象获得必需的基本医疗服务。

（二）统筹衔接。强化政府主导、鼓励多方参与，夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度（以下统称三重制度）综合保障基础，促进慈善捐赠、商业健康保险等协同发展、有效衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、医疗救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使医疗救助对象及时得到有效救助。

第四条　【部门分工】省级医疗保障部门统筹推进全省医疗救助工作，指导各地做好医疗救助相关信息共享工作；地级以上市医疗保障部门负责制定本行政区医疗救助实施细则，统一管理本行政区医疗救助资金，指导并监督各县（市、区）落实相关医疗救助政策；县（市、区）级医疗保障部门负责本辖区医疗救助具体实施工作。各级经办机构负责医疗救助具体经办工作。

民政部门负责做好特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）、最低生活保障对象（以下简称低保对象）、最低生活保障边缘家庭成员（以下简称低保边缘家庭成员）、支出型困难家庭成员等对象的认定和信息共享工作，支持慈善救助发展。

财政部门按规定做好资金支持。

乡村振兴部门负责做好纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的认定及信息共享工作。

卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。

政务服务数据管理部门负责建立统一的数据共享申请机制、审批机制和反馈机制，统筹协调各业务主管部门提出的数据需求申请，并组织完成相关数据的依法共享。

其他部门根据职责做好医疗救助工作。

第五条　【社会参与】各级人民政府应按照国家有关规定制定相关政策，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。

第二章　医疗救助对象

第六条　【医疗救助对象】医疗救助对象包括以下人员：

（一）收入型医疗救助对象。指纳入本地民政、乡村振兴部门管理的下列对象：特困人员，孤儿，低保对象，低保边缘家庭成员，农村易返贫致贫人口。

（二）支出型医疗救助对象。指符合《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭中的重病患者，即支出型困难家庭中经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。

第七条　【医疗救助对象范围其他要求】省医疗保障部门将根据国家和省有关文件要求适时调整和规范医疗救助对象范围。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，可参照上述救助对象类别给予相应救助。

第三章　救助方式与标准

第八条　【资助参保】特困人员、孤儿、低保对象（含低保边缘家庭中单独纳入最低生活保障的成员）参加身份认定地城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的，其个人缴费部分给予全额资助；低保边缘家庭中其他成员（不含低保边缘家庭中单独纳入最低生活保障的成员，以下简称低保边缘家庭中其他成员）参加身份认定地居民医保的，其个人缴费部分给予定额资助，具体资助比例由各市设定。参加非身份认定地居民医保的，原则上不给予资助。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口在过渡期间，参照低保对象的救助标准予以保障。

收入型医疗救助对象和支出型医疗救助对象在身份认定后均可中途参保。新增的收入型医疗救助对象在相关部门认定其救助对象身份前已经自行参加当年度居民医保的，不予资助当年的居民医保费。

第九条　【收入型对象救助内容】收入型医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以救助。基本医疗保险目录范围内个人负担费用，纳入医疗救助保障范围。

第十条　【收入型对象救助标准】特困人员、孤儿按100%的比例予以救助，低保对象（含低保边缘家庭中单独纳入最低生活保障的成员）按不低于80%的比例予以救助，不设年度救助起付标准；低保边缘家庭中其他成员按不低于70%的比例予以救助，年度救助起付标准按各市上上年度居民年人均可支配收入的5%左右确定；年度救助限额不低于本市上上年度居民年人均可支配收入的6倍。各市根据经济社会发展水平、医疗救助基金支撑能力，合理设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额，要适宜适度，防止泛福利化倾向。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口在过渡期间，参照低保对象的救助标准予以保障。

第十一条　【支出型对象救助内容】支出型医疗救助对象身份有效期内，在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以救助。基本医疗保险目录范围内个人负担费用，纳入医疗救助保障范围。

第十二条　【支出型对象救助标准】支出型医疗救助对象按不低于70%的比例予以救助，年度救助起付标准按各市上上年度居民年人均可支配收入的20%左右确定，年度救助限额不低于本市上上年度居民年人均可支配收入的6倍。各市根据经济社会发展水平、医疗救助基金支撑能力，合理设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额，要适宜适度，防止泛福利化倾向。

第十三条　【倾斜救助】各类医疗救助对象对经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由统筹地区人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定。

第十四条　【漏保情况处理】特困人员、孤儿、低保对象（含低保边缘家庭中单独纳入最低生活保障的成员）未参加基本医疗保险的，自有关部门认定其医疗救助身份之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用（包括普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用），由基本医保、大病保险和医疗救助按各自规定分别支付。低保边缘家庭中其他成员、支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，参照已参加本市居民医保核减基本医保和大病保险等报销金额后，按规定予以救助。

第十五条　【不予救助情形】下列情形产生的医疗费用不予救助：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第十六条　【重特大疾病救助】根据国家统一安排，结合我省经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，加大对重特大疾病患者的救助力度，提高保障水平。

第四章　资金筹集和管理

第十七条　【资金筹集】 医疗救助资金来源主要包括：

（一）地方各级财政部门在公共预算（含用于社会福利的彩票公益金本级留成调入公共预算部分）中安排的医疗救助资金；

（二）上级财政补助资金；

（三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

（四）医疗救助基金形成的利息收入；

（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。

第十八条　【资金管理】 各级财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理地安排医疗救助补助资金，由市级统一使用、统一管理。按照专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用，不得从中提取或列支管理费。

第十九条　【资金预算】 各级医疗保障部门应当按照财政预算编制要求，根据医疗救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医保、大病保险支付水平等，测算下年度医疗救助资金需求，及时报同级财政部门。经同级财政部门审核后，列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。

第二十条　【鼓励捐赠】鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。

第五章　服务管理

第二十一条  【一站式结算】医疗救助对象在定点医药机构就医，实行基本医保、大病保险、医疗救助 “一站式”结算服务；因非主观原因未能享受“一站式”结算服务的，可由个人先行支付，再通过零星报销方式办结。

第二十二条  【住院押金】 收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的，定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的身份，实行“先诊疗后付费”，免除其住院押金，不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。

第二十三条  【身份核定】医疗救助对象应当按基本医疗保险有关规定就医，主动向定点医药机构或有关部门提供符合医疗救助条件的有关证件或证明。

第二十四条  【异地就医】医疗救助对象按照基本医疗保险有关规定办理异地就医备案手续后，其异地就医医疗费用按规定支付。按规定备案的医疗救助对象，执行医疗救助对象身份认定地救助标准，以及参保地规定的基本医疗保险起付标准、支付比例等有关政策；未按规定备案的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第二十五条  【数据推送】 医疗救助对象数据按照“谁主管、谁采集，谁提供、谁负责”的原则，各相关部门应及时维护、更新和共享本部门负责的医疗救助对象信息，保证数据的完整性、准确性、时效性和可用性。

第二十六条  【信息共享】各有关部门应实现医疗救助对象身份和救助结果等信息共享，健全救助信息双向反馈机制，做好医疗救助信息的综合分析和运用，实现医疗救助信息共享。对通过信息共享交换可以获取的证明材料，不得要求申请人提供。

第二十七条  【协调机制】建立医疗救助政策研究和案例分析的工作机制，定期召开相关部门协调会议研究解决医疗救助政策执行中碰到的具体问题。

第二十八条　【购买服务】医疗救助的具体服务事项可通过委托、承包、采购等方式，向社会力量购买服务。

第六章　法律责任

第二十九条　【总体责任】 医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第三十条　【人员责任】以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗救助金或造成医疗救助金损失的，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的规定处理。

第三十一条　【单位责任】有关行政机关、医疗保障经办机构及定点医药机构未依法履行医疗救助工作职责或者在医疗救助工作中有违法行为的，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的规定处理。

第三十二条　【医疗救助对象责任】因医疗救助对象认定、医保信息系统医疗救助待遇设置、经办机构数据核定等原因，造成超额救助的，医疗救助对象应当将超额部分予以退回，拒不退还的，可暂停其医疗救助待遇。

第七章　附　则

第三十三条  【经办规程】医疗救助经办管理服务规程另行制定。

第三十四条  【解释权限】本办法由省医疗保障局负责解释。

第三十五条  【实施时间】本办法自****年**月**日起施行，有效期五年。《广东省困难群众医疗救助暂行办法》（粤民发〔2016〕184号）同时废止。其他原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。