关于《苏州市社会医疗救助办法》的实施意见

关于《苏州市社会医疗救助办法》的实施意见

苏人保规[2013]1号

2013年1月17日

苏州市社会保险基金管理中心，东吴人寿保险股份有限公司：

　　根据《苏州市社会医疗救助办法》（苏府规字[2012]6号）（以下简称“办法”）和市政府第8次常务会议纪要（[2012]17号）精神，为进一步健全完善苏州市社会医疗救助制度，切实减轻参保人员大额医疗费用负担，现结合苏州市区实际，现就贯彻实施意见通知如下。

　　一、救助方式
　　根据办法规定，苏州市区社会医疗救助方式包括保费补助、实时救助、年度救助和自费救助。

　　二、经办管理
　　保费补助和实时救助由市区社保经办机构（包括市社保中心、吴中区社保中心、相城区社保中心，下同）负责经办，并严格按办法规定执行。
　　市区年度救助和自费救助由苏州市社会保险基金管理中心（以下简称“市社保中心”）统一以补充医疗保险项目的形式向商业保险机构-- 东吴人寿保险股份有限公司（以下简称“商保公司”）投保，由市区社保经办机构与商保公司共同经办。

　　三、年度救助和自费救助规定
　　（一）实施范围。
　　苏州市区年度救助和自费救助实施范围为苏州市区，包括市本级、姑苏区、高新区、吴中区和相城区，不含工业园区和吴江区。
　　（二）救助对象。
　　1.年度救助为：苏州市区实施范围内所有参加职工医疗保险和城乡居民医疗保险、符合办法第十七条规定的参保人员。
　　2.自费救助为：苏州市区实施范围内符合办法第十九条规定的参保人员。
　　（三）筹资标准。
　　年度救助与自费救助的筹资标准为：各类社会基本医疗保险的参保人员每人每年40元；其中，职工医疗保险统筹基金和城乡居民医疗保险基金（以下简称“社保基金”）承担30元/人/年，政府承担10元/人/年，参保人个人不缴费。
　　市社保中心应当与商保公司签订《苏州市社会医疗年度救助、自费救助合作协议》（以下简称“合作协议”）。合作协议生效后，市社保中心、吴中区社保中心和相城区社保中心分别按协议约定，于每个保险年度初按年初参保人数一次性将保费总额划转到商保公司。在保险年度结束时，按年度的平均参保人数（平均参保人数为1-12月每月初参保人数与每月末参保人数之和除以24）分别调整当年度保费总额。
　　按照办法规定筹资标准由人社部门会同财政部门根据保险基金运行情况适时调整。
　　（四）救助待遇标准。
　　1.年度救助待遇标准。
　　（1）参保人员在年度内发生的自负医疗费用，累计达到4000元的补偿800元，超过4000元的部分按以下8个区间分段比例超额累进计算：
　　区间段救助比例救助下限救助上限

区间段	救助比例	救助下限	救助上限
4000元（不含）-7000元（含）	30%	800	1,700
7000元（不含）-1万元（含）	35%	1,700	2,750
1万元（不含）-2万元（含）	45%	2,750	7,250
2万元（不含）-3万元（含）	55%	7,250	12,750
3万元（不含）-4万元（含）	65%	12,750	19,250
4万元（不含）-5万元（含）	75%	19,250	26,750
5万元（不含）-10万元	85%	26,750	69,250
10万元以上	95%	69,250	上不封顶

　　（2）对于具有本市户籍，经民政部门认定的家庭共同生活成员人均月收入在本市低保标准2倍以内的，在年度内发生并结算的门诊和住院自负医疗费用达到4000元，且未享受实时救助的低收入家庭人员，其全年医疗费用自负部分享受60%的救助。当本救助标准低于前款救助金额时，按就高原则救助。
　　2.自费救助待遇标准。
　　符合规定的自费救助对象，在年度内发生的住院自费医疗费用，按以下标准进行救助：
　　区间段救助比例救助下限救助上限

区间段	救助比例	救助下限	救助上限
6000元（不含）-1万元（含）	70%	0	2,800
1万元（不含）-5万元（含）	80%	2,800	34,800
5万元（不含）-10万元（含）	85%	34,800	77,300
10万元以上	90%	77,300	上不封顶

　　新认定纳入实时医疗救助范围的人员，按照上述自费医疗费用救助标准，自其资格认定之日起追溯补偿6个月，最早追溯至2013年1月1日。
　　3.在一个自然年度内符合享受年度救助和自费救助的人员，自负和自费医疗费用一次或累计达到起付标准以上的即可按规定享受救助待遇，起付标准年内不重复计算。
　　4.按照办法规定救助待遇标准由人社部门会同财政部门根据保险基金运行情况适时调整。
　　（五）目录范围。
　　1.年度救助目录范围：按照办法规定被救助对象发生门诊和住院自负医疗费用应当在医疗保险目录范围内。
　　2.自费救助目录范围：按照办法规定被救助对象超出苏州市社会医疗保险报销目录范围的住院医疗费用自费部分。但不包括以下自费医疗项目：
　　（1）不符合医疗保险管理规定，在非定点医疗机构就诊。
　　（2）未使用苏州市社会保障卡就医结算发生的医疗费用。
　　（3）使用超出最新版《中华人民共和国药典》范围以外的药品。
　　（4）各类器官、组织移植的器官源及组织源。
　　（5）人工器官和体内置放材料（具体内容见附件一），超过社会医疗保险限量限价规定。
　　（6）新型、昂贵的诊疗项目和耗材：如PET-CT、中子刀（快中子后装治疗）以及单价在6000元以上的医疗保险目录外检查、化验、治疗等项目和特殊医用材料。
　　（7）应当由生育保险基金、工伤保险基金、公共卫生负担或已从第三方获得补偿的医疗费用。
　　（8）违反法律法规规定所发生的医疗费用。
　　（9）与疾病诊疗无关或特需服务费用（具体内容见附件二）。
　　（10）在零售药店购买药品或特殊医用材料。
　　（11）在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用。
　　（12）其他不符合统筹地区医疗保险规定的医疗费用。
　　按照办法规定自费救助目录范，围由人社部门根据贯彻情况适时调整并公布。
　　（六）救助补偿金结付。
　　1.年度医疗救助补偿金：对年度医疗救助补偿拨付工作，商保公司应在收到市社保中心提供的医疗救助数据信息后，按合作协议约定的时间完成补偿金支付工作，并通知救助对象。补偿金可通过银行卡、现金存单等多种形式发放到符合条件的被救助对象个人。
　　2.自费医疗费用补偿金：自费医疗费用补偿金的支付，商保公司应自符合条件的参保人员提供相关费用资料后，5个工作日内完成审核及支付。
　　市社保中心应在每月初，提供上月符合住院自费救助补偿的候选参保人员及相关信息。商保公司应当及时核查，并通知符合救助条件的参保人员来办理补偿金给付手续。
　　3.市社保中心应当对商保公司的救助补偿落实及补偿金结算给付情况进行监督和检查，确保政策的正确执行和有效贯彻。
　　4. 商保公司应当在每月5日前向市人社部门报送《苏州市区社会医疗年度救助、自费救助月报表》。
　　（七）协议管理。
　　年度救助、自费救助经办合作项目实行协议管理。市社保中心与商保公司签订的合作协议，应当明确双方的责任、义务和权利，加强对定点医疗机构的管理，严格监督考核，确保有关各方面履行协议。
　　（八）救助资金管理 。
　　根据市政府常务会议纪要（[2012]17号）意见，商保公司管理费暂按保费总额的4.5%确定，其中50万元作为年度考核经费，根据考核结果拨付（考核细则和管理费使用办法由人社、财政部门另行制定）。人社、财政部门根据管理费使用情况可适时调整管理费提取标准。
　　市区社保经办机构和商保公司应当每年对年度救助和自费救助资金运行情况进行测算及评估，确定综合成本率（赔付金额加相关费用，除以救助资金总额）。按规定，综合成本率在97%至103%的部分由东吴人寿自行承担，不对次年保费进行调整。
　　当综合成本率超出上述范围时，如综合成本率低于97%，低于部分救助资金中的50%将设立医疗保障专项基金，用于惠民工作或用于抵交下一年度保险费；另外50%作为商保公司收入。综合成本率超过103%的部分，超出部分的救助资金，由社保基金和商保公司各承担50%。
　　市人社、财政部门每年对项目风险情况进行年度评估，在科学测算的基础上，适当调整新的年度保险费。
　　（九）工作要求。
　　1.市区社保经办机构。
　　市区社保经办机构应当与商保公司共同做好管理和服务工作，提供社会救助政策制度方面的咨询及宣传，通过网站、电子触摸屏自助查询系统等各种信息化方式为参保人员提供全方位的公共查询服务。同时，应建立社会医疗保险服务评审机制，建立由三级医院具有副高以上职称医师组成的“医疗专家库”，参与医疗保险管理服务评审工作，会同商保公司对相关病案进行现场核查。对违规医疗行为在核查无误的情况下，按照《苏州市社会医疗保险定点单位检查考核办法》的有关规定，及时报送市人社行政部门处置。
　　2.商业保险公司。
　　（1）派驻专职人员与市区社保经办机构合署办公。派驻人员的考核由双方商定后执行，成本由商保公司承担。
　　（2）负责提供政策咨询服务。通过多种形式开展政策宣传工作，确定专人负责解答群众提出的涉及本项目的报销范围、报销标准、报销流程等相关问题。通过门户网站、讲座等形式普及健康知识；针对疾病高发人群、慢性病患者等特定群体，有针对性地邀请知名专家开展健康讲座，深入社区开展服务，并承担相关费用。
　　（3）协助市区社保经办机构对社会医疗保险定点单位医疗行为进行核查，并配备与工作需要相适应，且具有符合工作要求的学历、资质、专业水准或相关业务经验的专职人员。
　　（4）协助市区社保经办机构建立由三级医院具有副高以上职称医师组成的“医疗专家库”，并承担专家聘用、会审等所需经费。
　　（5）协助市区社保经办机构做好参保人员满意度测评，共同完成定点医疗机构满意度调查问卷的发放、回收及统计工作。
　　（6）建立相应的内部管理机制和互联服务管理信息平台，开发能够与市社保中心对接，并具备实时结算、自动预警、信息共享、统计分析功能的医保项目专用系统。
　　（7）积极开展参保人员的健康管理、免费义诊、愈后关爱等工作，同时提供就医绿色通道、网站查询、短信通知、电话咨询投诉及统计分析报告等增值服务。

　　四、各级财政部门应于每个保险年度初按规定及时向市区社保经办机构拨付保费。市人社、财政部门每年应对医疗救助年度实施情况及商保公司管理费使用情况组织审计，按规定纠处违规、违约行为。

　　五、各有关部门应当认真履行工作职责，落实办法规定的各项工作任务；各医疗保险定点单位要积极配合，认真贯彻“合理检查、合理施治、合理收费”的医疗服务原则，不断提高医疗保险服务质量，共同推进市区社会医疗救助体系建设。

　　附件一： 人工器官和体内置放材料

　　心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工血管、人工骨、人工血管、人工心血管瓣膜、人工角膜、人工椎体、人工硬膜、植入式除颤器、各类支架、各类球囊、滤器、心脏射频消融导管、化疗泵、各类骨科固定材料、各类补片等，以及有政策规定或经相关部门确定的其他人工器官和体内置放材料。

　　附件二： 与疾病诊疗无关或特需服务费用

　　1.非医疗直接相关费用：伙食费，护工费，生活用品费用，电视、电话费，医疗事故鉴定费、伤残鉴定费、精神病鉴定费、验伤鉴定费；
　　2.非基本医疗保障范围的费用：美容整容治疗，康复治疗费用，各类医疗咨询，牙齿的美白、义齿、高嵌体、种植牙、贴面以及相关费用，配镜费用，视力训练及视力矫正手术费用，安装义肢、助听器，购置轮椅、拐杖费用，各种康复器械或矫形器械购置费用；
　　3.非治疗为目的发生的费用：体检、预防治疗的费用，营养滋补、美容瘦身、提高性功能的药品，包括单味的纯滋补中草药，如：西洋参、冬虫夏草、海马等，以及《苏州市社会医疗保险用药范围手册》中规定的单方或复方均不支付费用的中药饮片及药材；
　　4.《江苏省医疗服务项目价格》中明确的各类特需诊疗费用；
　　5.为遗体或者供体实施的任何活细胞冷冻储藏、运输或保管费用；
　　6.其他有政策规定或经相关部门确定的使用与疾病诊疗无关或特需服务项目和材料发生的费用。