《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》政策解读

2021-12-02

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部门规范性文件

中国

现行有效

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国家医疗保障局

        近日，国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（以下简称《意见》），现就有关政策解读如下。

        一、《意见》出台的背景

        党的十八大以来，国家持续推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展。通过完善城乡统一的居民医保和大病保险制度，统筹城乡医疗救助制度，健全门诊共济保障机制，实施药品集中带量采购、开展医保目录准入谈判等，持续降低群众就医费用负担，参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。随着经济社会发展、医疗科学技术进步、群众就医需求释放，医疗保障领域发展不平衡不充分问题日益显现，还存在托底保障功能不足、救助不及时不充分问题，一些大病重病患者也时有反映负担较重。

党中央、国务院高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作。2020年以来，先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线作出安排部署，要求系统集成、完善政策、健全机制，发挥改革协同效应，切实减轻重大疾病患者医疗费用负担，奋力解除人民群众疾病医疗后顾之忧，持续增强群众幸福感、获得感、安全感。

       健全重特大疾病医疗保险和救助制度，是在发展中加强和改善民生的重要举措。《意见》聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担，在规范统一制度建设、优化救助托底保障方案、系统强化综合保障等方面做出统筹安排，有利于补齐保障短板，有针对性解决保障不足和过度保障问题。《意见》积极回应巩固拓展医保脱贫攻坚成果中面临的新考验，立足实际将脱贫攻坚实践经验转化为制度成果，做好阶段性政策优化调整，也着眼长远推动建立防止因病返贫致贫长效机制，有助于守好不发生规模性返贫的底线。《意见》顺应医保制度高质量发展的新要求，统筹城乡医疗保障制度发展，整体提升农村居民健康保障水平，精准帮扶中低收入人群，发挥医保制度互助共济和托底保障功能，有助于扎实促进共同富裕。

        二、《意见》的总体要求

       《意见》强调以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行，推动民生保障更可持续。《意见》明确的主要任务是，规范医疗保障托底性制度安排，夯实医疗救助托底功能，健全防止因病返贫致贫长效机制，进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。

       《意见》紧扣医疗保障托底“保障谁”“如何托”“托到什么程度”“怎么建立长效机制”“如何优化管理服务”等问题，明确了夯实托底保障的五项具体措施：

        一是科学确定救助对象范围。统筹城乡困难群众，拓展救助对象范围，细分救助对象类别，实施分类救助，确保精准施策。二是强化三重制度综合保障。把好困难群众参保关，落实居民医保参保普惠性财政补助，优化分类资助参保政策，调动困难群众参保积极性，确保应保尽保。厘清三重制度功能定位，明晰保障边界责任，按照“先保险后救助”的原则做好制度功能衔接。三是夯实医疗救助托底保障。坚持救助基本，保障基本需求，规范救助费用范围、合理确定基本救助水平、统筹强化托底保障措施，重点向慢特病和大病患者倾斜。四是健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。做好高额医疗费用支出预警监测，及时将符合条件的重点监测人群纳入救助范围。畅通救助申请渠道，加强医疗救助对象动态管理和部门工作协同，确保帮扶政策应享尽享。五是支持社会力量参与救助保障。发展壮大慈善救助，发挥好补充救助作用。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，更好满足基本医疗保障之外的保障需求。

        三、《意见》明确救助对象范围，着力提升救助及时性、精准性

       脱贫攻坚期，国家明确对建档立卡贫困人口实施医疗救助，为确保贫困人口“基本医疗有保障”提供有力支持。从地方实践和政策落实情况看，一些贫困边缘人群尚未纳入救助覆盖。全面打赢脱贫攻坚战后，随着脱贫人口身份转化，易返贫致贫人口和稳定脱贫人口也呈现不同保障需求，对精准施策提出更高要求。

        为进一步提高救助精准性，《意见》继续以低保对象、特困人员为重点救助人群，同时规范救助对象管理：一是优化救助对象分类。以收入困难和医疗费用负担为导向，细分救助对象类别，明确覆盖低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口等低收入人群。二是对因病致贫重病患者实施救助。及时回应社会关切，考虑支出困难因素，将因高额费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入救助范围，并要求省级明确认定条件。三是对地方规定的其他特殊困难人员，允许因地制宜，按照其对应的救助对象身份类别，给予相应救助。

        四、《意见》明确统筹强化三重制度综合保障

        2018年以来，医保部门在脱贫攻坚实践中全面构建了参保缴费有资助、基本保障有标准、大病保障有倾斜、医疗救助有托底的综合保障机制，精准帮扶近1000万户因病致贫家庭脱贫，为打赢脱贫攻坚战贡献了积极力量。

        实践证明，基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负，既践行了精准方略的要求，也发挥了制度协同优势，初步探索形成了医疗保障减贫的中国方案。在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的新起点上，要总结运用好医保脱贫攻坚的实践经验，遵循医疗保障制度发展规律，完善医保综合保障政策，健全制度衔接机制，做好三重制度结算衔接，促进制度协同，强化综合保障效应。

      《意见》规范了三项制度功能定位，理顺了制度衔接次序，细化了相关工作要求：一是全面落实居民医保参保财政补助政策。引导群众主动参保，强化人人参与、人人尽责的保险意识。二是规范资助困难群众参保政策。根据收入状况平衡参保缴费责任，对特困人员给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口给予定额资助，梯次减轻缴费压力，确保应保尽保。三是促进三重制度互补衔接。厘清三重制度功能定位，发挥基本医保主体保障功能，增强大病保险减负功能，强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对经基本医保、大病保险支付后医疗费用负担仍然较重的实施救助。

        五、《意见》细化了夯实救助托底功能的相关举措

        为增强救助制度可持续性，提高救助精准性，更好保障困难群众基本医疗需求，《意见》着眼于统一规范医疗救助待遇标准，促进完善公平适度的待遇保障机制，就解决救助政策不平衡、待遇水平区域不均衡问题，明确了相关措施： 

        一是明确救助费用保障范围。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内的基本医疗需求。明确救助费用主要覆盖救助对象在定点医疗机构发生的住院费用、因慢性病需要长期服药或重特大疾病需长期门诊治疗的费用，并将基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用纳入救助范围。

       对于基本医疗保障政策范围外的费用，在完善多层次医疗保障制度体系中已有统筹考虑：一是稳定巩固保障水平。随着经济社会发展和医疗保障基金支撑能力提升，稳定住院待遇水平，补齐门诊保障短板。目前，居民医保和职工医保政策范围内基金支付比例分别达到70%、80%，部分困难群众经三重制度综合保障后住院费用实际报销比例也达到80%左右。二是综合降低就医成本。常态化、制度化开展药品和耗材集中招标采购，加强基金使用监督管理，规范医疗诊疗服务，减少不合理费用。三是引导社会力量参与。发展壮大慈善救助，鼓励医疗互助和商业健康保险发展，做好与基本医保保障范围衔接，更好满足多元化保障需求。

       二是合理确定基本救助水平。按救助对象类别，分类设定救助标准和救助比例，合理确定年度救助限额。参照统筹地区上年人均可支配收入的一定比例，分类确定年度起付标准，其中明确原则上取消低保对象、特困人员救助起付标准。结合巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接的工作要求，做好农村易返贫致贫人口医疗救助工作。

       三是统筹完善托底保障措施。统筹加大门诊慢特病和住院救助力度，共用年度救助限额。对经三重制度保障后个人负担仍然较重的符合条件的救助对象，实施倾斜救助。通过明确诊疗方案、规范诊疗等降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

       六、《意见》要求健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

       建立长效机制，是巩固拓展医保脱贫攻坚成果，常态化实施医保帮扶，制度化防范因病返贫致贫风险的重要抓手。按照党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的有关决策部署，今年1月国家医保局联合相关部门印发文件，指导地方依托农村低收入人口监测平台，开展因病返贫致贫风险监测，探索建立主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制。从部分地方实践来看，分类细化监测标准，预警推送高额费用负担患者信息，有助于提高防止返贫监测的时效性，确保风险早发现、早预警、早干预。

     《意见》在总结地方经验基础上，明确了健全防范和化解因病致贫返贫长效机制的工作抓手：一是强化高额医疗费用支出预警监测。在加强医疗救助对象信息动态管理的同时，分类健全因病致贫和因病返贫预警机制。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度费用负担较重的低保边缘家庭和农村易返贫致贫人口。加强部门间信息共享，协同做好风险研判和处置。二是全面建立依申请救助机制。畅通低保边缘家庭和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者救助申请渠道，及时将符合条件的重点监测人员纳入救助范围，增强救助时效性。三是精准实施综合帮扶。联动实施医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，合理确定综合救助水平，有效防范因病致贫返贫风险。

       七、《意见》提出规范经办管理服务的主要措施，不断提高救助精细化管理水平

      《意见》以加强医疗救助服务领域改革创新为抓手，着力增强群众获得感。主要措施有：一是规范救助经办服务事项，完善经办规程，推进医疗救助和医疗保险一体化经办，在信息管理、协议管理、基金监管、窗口服务等方面提质增效。二是优化救助申请审核程序。简化待遇给付流程，完善直接结算方式。做好与社会救助经办协同对接，提高主动服务意识。三是提高综合管理服务水平。加强对救助对象就医行为和定点医疗机构服务管理，引导规范转诊，促进合理就医。免除低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构的住院押金，实行“先诊疗后付费”。做好救助对象异地就医转诊备案和就医费用结算。

        此外，《意见》还从加强组织领导、部门协同、基金预算管理、基层能力建设等方面对各地各有关部门提出工作要求，细化任务项和责任分工。