新药非临床幽门螺杆菌研究试验的评价和思考

      【提要】根除幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，简称HP）可以明显减低消化性溃疡复发率或使溃疡愈合是被普遍认可的事实^[1]，随着对HP研究的深入，认知评判非临床药效学HP试验结果的意义和研究价值逐渐清晰，在研究新药（包括化学药品、中药和天然药物）作用特点、支持临床试验方案设计等方面具有突出意义，众多HP非临床试验研究报道反映的问题值得在新药评价中关注和思考。
      一、前言
      HP是一种常见的可长期定植于人类胃粘膜的革兰氏阴性微需氧菌，与许多消化道疾病有着紧密的联系。1994年世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）正式将HP感染列为第I类人类致癌因子，这是目前为止唯一被列入致癌因子的原核生物性病原微生物^[2]。HP的发现是消化性溃疡病因学和治疗学上的一场革命，根除HP才能降低或预防溃疡复发^[3]已作为临床共识和治疗原则之一；为推动和规范HP相关疾病的防治，自2000年以来国际和国内先后制定了若干共识意见，最近几年国际上先后举行了一些HP感染处理的共识会议^[4]；同时，随着HP的细菌学变迁，HP对抗生素耐药种类和耐药水平的巨大变化，临床用药的指导思想也在发生着根本的变化^【5】，这些变化在非临床药效学试验方法选择、阳性对照设计、试验结果评判等方面有积极的参考价值。
      二、新药非临床药效学HP试验
      新药非临床药效学研究具有研究新药作用机理、反映新药作用特点、提供新药临床试验方案设计和参考等目的。新药注册申请的非临床药效学研究试验中，首先应明确为什么要做HP的试验、做什么和怎么做，其次关键问题是评价试验系统的科学性，进而统筹所有的药效学试验和HP的非临床研究意义，评价其价值所在，是支持治疗消化性溃疡还是拟用于胃癌前期病变的相关疾病（1972年世界卫生组织专家委员会提出）。
      1、为什么做HP非临床研究  新药对HP作用的非临床药效学探索研究首先要通过了解HP研究进展和已达成共识，明确试验探索研究方向与临床试验目标，设计非临床药效学试验方案探索研究新药的作用特点和可能适于治疗的疾病；要不要进行HP试验需要清楚新药是用于上消化性溃疡还是胃癌前期病变的相关疾病，要明确是探索研究还是求证试验；临床诊疗方面在Maastricht-III、IV共识中有关于HP感染与胃癌的陈述^[4]和治疗建议，使用质子泵抑制剂（PPIs）合并抗生素、以及加入铋剂已是公认临床有效的治疗手段。立项新药用于根除HP要权衡与现有标准治疗方案用药的利害，新药根除HP是单用还是合用其他药物、主要目的是制酸、根除HP、还是保护胃黏膜或胃癌前期病变的相关疾病用药必须明确，即便是探索研究也要明确试验的必要性。
      2、有关试验和试验系统  做HP研究试验要了解和掌握证资料结论后再研究方案，目前非临床药效学试验HP研究鲜见有权威性报道，原因是基础医学研究更多在于探索HP对动物是否感染、菌株毒力、动物与人体胃粘膜对HP增殖的影响^[6]方面，非临床单纯药物HP试验的规范研究很少，在动物模型上的药效研究更少；研究试验集中在对整体动物模型造模研究、对HP疫苗模型的探索研究和对胃癌前病变的研究，罕见对消化性溃疡动物模型上根除HP的研究试验，这也提示对HP试验研究在整体动物模型上存在的种种困难和试验系统问题，例如整体试验模型对照和阳性药对照问题的确定依据和方式等。体外试验研究报道文献较少反映出体外试验中问题较多，如菌种采集、保存、运输、传递、毒力检查问题^[7][8][9]，气体环境的制造（HP是微需氧菌）、培养基的选择、药敏试验方法的选择问题^[10]等，提示我们对试验系统可靠性更需要重视。在所检索研究试验文献报道中发现，化学药品的HP试验研究受试物大多都是PPIs和抗菌素，这些受试物在人体临床清除HP作用已经得到确证；中药的HP研究体外试验很少，所报道的研究缺少统一规范的方法，已有二十二篇报道中多采用试管菌液稀释法、抑菌环法（这些方法相对于菌液稀释法误差大、易受主观因素干扰），无一篇采用国际认可的实验方法?微量菌液稀释法进行试验^[11]，因为缺乏科学规范的实验方法，所以研究结果并不可靠^[12]。
      3、重视试验细节影响结果评判 体外试验要提供详细、完整的试验报告，参考权威报道不流于泛泛的试验文献；重视试验环节对试验结果的影响，菌株来源和质控菌鉴定、培养基选定和试剂的使用、对照药的选择依据和文献报道参考、受试物配制和质控、试验方法的可靠性和公认程度、试验条件保证和对最小抑菌浓度（MIC）影响（如微需氧条件、细菌接种量、培养基应用等），注意试验的对照和重复，并将各条件下的试验结果列表报告并分析各种因素对MIC的影响情况，关注阳性对照的结果与文献报道结果的区别和影响因素。动物试验中整体动物模型很少有在消化性溃疡动物模型上进行HP的试验研究，存在的各种困难包括HP仅能从人类分离得到、动物体内不存在HP，这是HP定植的物种特异性；除个别驯化菌株悉尼株（Sydney Strain，SS1株）^[13]外HP不能有效定植在大、小鼠等其他动物体内^[14]，使得整体动物试验研究关联因素不可控而导致试验结果可靠性难以确证，SS1在SPF级昆明鼠定植时间至少26周才能形成慢性浅表性胃炎^[15]、小鼠不适合HP感染的并发症（如溃疡和肿瘤）^[16]、蒙古沙鼠模型用于胃癌和疫苗研制有些进展^[17]， SS1从1997年在世界各实验室广泛应用在推动HP用于动物试验的进程有价值，但SS1在各实验室的流转和反复传代可能导致粘附和定植能力减弱并影响实验室间结果的可比性^[18]，所以对于动物试验中模型动物和动物模型菌株的系统了解和认识将有助于我们理解和开展动物试验。
      三、新药非临床药效学评价建议和思考
      从1983年发现HP至今三十年间的研究历程中，临床研究成绩远多于非临床药效学探索试验，很大一部分原因是HP宿主范围窄、临床分离菌株感染动物稳定性差、重复性差、定植力难以确认，实验室间结果可比性不强，HP特征难以准确地与疾病状况紧密联系在一起；SS1的确定和动物模型初步形成也为新药研究提供了辅助工具，临床治疗上对HP根除的研究进展推动了体外HP试验研究的开展，促进从根除HP向探索HP感染的相关疾病治疗手段和方法水平的提高。新药非临床HP试验研究明确试验目的最为重要，筛选药物还是探索作用特点、用于清除HP还是治疗具体疾病，应用体内模型动物试验还是体外抑菌试验，质控菌鉴定、体外试验条件控制、动物模型成功确证、阳性对照药选择、试验重复等影响因素的控制。这些是对试验报告评价的基础支持。
      评价新药非临床试验研究对不同来源受试物应该区别对待和采用合理适宜权重，评价中信息采集和取舍主要来源于试验研究报告、分析评价过程依据法规和指导原则对不同受试物的要求内容、参考既往的审评HP试验的技术标准、结合学科专业领域发展成果已形成共识，针对新药申请范围和各种受试物首先进行一致性评价，不同的受试物区别考虑再做出差异化处理。比如，没有人用历史的化学创新药、中药有效成分和有效部位、天然药物，应从开展HP试验目的开始、探索过程的试验研究，到体现药物作用特点的研究试验，进行系统分析和审评重点在试验研究的科学逻辑证据，判断出试验结果对临床试验研究方向的参考价值和临床试验的必要性；对于有人用历史的国外已上市化学药品、中药复方制剂，评价着重在试验系统科学性、验证性试验结果的判断，在结合已有人用经验前提下不必苛求HP试验的目的和探索过程的试验研究，如果有可接受的清除HP的人用临床科学数据，非临床HP试验的评价不应作为审评重点、乃至可以忽略（当临床用于HP根除的研究结果已被审评管理机构承认时）。目前用于消化性溃疡或关联疾病的新药，在临床试验期间都尝试对HP根除作用开展探索研究，非临床HP试验研究结果是否支持临床试验在医学伦理评判中具有价值和意义。非临床HP试验结果对临床试验的参考价值在于临床根除HP已有标准治疗方案，当没有非临床HP试验结果支持而开展创新药物的临床根除HP试验是不可行的。
      客观上，新药的注册审评是在发展中提高、丰富认知后继续完善，逐步形成技术标准；非临床药效学研究内容与临床试验研究结果关联性如何是非常需要进行研究探讨的。新药药效学研究借助非临床损伤性试验来探索药品作用机制、指导研究方案设计和临床试验，临床试验研究结果是药品上市的主要依据，最终批准上市的产品说明书内容是根据临床试验研究结果确定。譬如，新药对HP的根除作用，药品使用说明书内容撰写是以临床研究的确定结果为依据，非临床有效性研究试验结果没有在临床试验中得到印证，使用说明书是不宜写入对HP抑杀或根除作用内容的；如果可能，应回溯临床前药效学研究项目和结果，分析非临床研究试验与临床试验研究的关联程度，既可以为新药上市使用说明书撰写提供参照依据，同时也对非临床有效性试验研究的必要性和选择性提供参考证据。所以，着手开展非临床药效学试验与临床试验的回顾性对比分析研究，对丰富新药技术审评手段和评价依据的科学性将会大有裨益。
参考文献:
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