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兵团医疗保障局财政局卫生健康委2022年医保基金飞行检查实施方案

发布日期

2022-07-08

发文字号

信息分类

其他

有效地区

中国

时效性

现行有效

实施日期

2022-07-08

颁发部门

兵团财政局、兵团卫生健康委员会、兵团医疗保障局

正文内容

根据《关于印发〈兵团办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（新兵办发〔2021〕26号）要求，结合兵团医疗保障局基金监管工作安排，现决定2022年7 - 9月，在兵团范围内开展医疗保障基金飞行检查，为扎实有序推进检查工作，制定实施方案如下。

一、工作目标

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管工作的决策部署，严厉打击医保领域违法违规行为，结合兵团实际，依托大数据分析及现场检查等方式，聚焦重点、靶向发力，依法依规对被检医药机构开展全方位检查，充分发挥飞行检查的示范作用、震慑效应，不断提高定点医药机构维护基金安全的主动性和自觉性。

二、检查对象

兵团范围内2021年度基金支付排名靠前的59家定点医疗机构、30家定点零售药店及部分经办机构。视情况可延伸检查相关机构和参保人。

检查时间范围为2021年1月1日以来。

三、检查内容

对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督检查，复查2019年以来审计、巡视查出问题的整改情况。重点对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

（一）针对定点医疗机构检查。包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

（二）针对医保经办机构检查。包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。

四、检查人员及职责

按照“双随机一公开”原则，抽调各师市医疗保障基金监管人员与参检第三方机构组成飞行检查小组，交叉互查。对医药机构开展两轮次检查，第一轮次检查结束后，针对查处问题的整改情况开展第二轮次检查。对经办机构开展一轮次检查。

（一）检查组组长（1人）。由参检师市医疗保障部门基金监管负责同志（处级干部）担任，全面负责飞行检查工作，确认第三方机构检查人员名单、资质，审核第三方机构检查实施方案，监督指导飞行检查组依法依规开展检查工作、研究决定飞行检查重大事项等。

（二）基金监管人员（1-2人）。由参检师市医保部门委派2名基金监管工作人员，也可邀请参检师市财政、卫健等部门共同参与，协助组长开展飞行检查工作。其中1人任联络员，负责协调联络被检师市筹备检查工作。由被检师市派出2名医疗保障行政执法人员配合开展现场检查工作。

（三）参检第三方机构（7人以上）。第三方机构委派医疗、信息、财务等专业人员负责制定检查实施方案、数据分析、现场检查、调查取证、线索移交、现场反馈检出问题、出具相关报告、制作检查案卷，配合被检师市医疗保障部门受理被检机构申诉反馈等。

五、检查程序

（一）检查师市医疗保障局与第三方机构组成飞行检查组；（二）第三方机构信息技术人员提前1天进场，搭建数据平台，提取医药机构HIS端数据，筛查分析归类疑点问题；（三）由被检师市医保局牵头，与检查组、被检机构共同组织召开被检机构进场会，明确检查相关事项；（四）检查组进场开展现场检查；（五）向被检师市医疗保障部门、被检机构现场反馈检查情况; （六）受理被检机构申诉，最终结果签字盖章确认；（七）形成《反馈报告》报兵团医保局，将检查中发现违规问题形成案卷，移交被检师市医保局。

六、工作要求

（一）履职尽责，压实主体责任。各师市医疗保障部门要高度重视此次飞行检查工作，加强组织领导，落实检查和迎检工作责任，确保工作顺利进行。作为参检单位要自觉增强政治意识，强化使命担当，切实履行监管职责，积极参加检查前培训，遵守疫情防控要求。作为被检单位要加强协作配合，积极主动协调被检机构配合检查，做好后勤保障工作。

（二）协同高效，依法依规检查。飞行检查组要充分发挥第三方机构专业优势以及联合执法优势，形成监管合力，推动飞行检查取得实效。对检查工作中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，依法办事，按程序处理，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委。

（三）立行立改，扎实做好问题整改。各师市医疗保障局对飞行检查发现的问题，要举一反三纳入日常重点检查范围，完善日常管理机制，制定整改措施推动各项整改工作落到实处，扎实做好飞行检查后半篇文章。

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