青海省人民政府办公厅转发省卫生厅等4部门关于
进一步加强农村牧区新型合作医疗管理意见的通知
（青政办[2005]69号）
西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：
省卫生厅等4部门《关于进一步加强农村牧区新型合作医疗管理的意见》已经省政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
青海省人民政府办公厅
二00五年五月二十三日
关于进一步加强农村牧区新型合作医疗管理的意见
（省卫生厅、省财政厅、省民政厅、
省食品药品监督管理局 二00五年五月）
为进一步规范农村牧区新型合作医疗筹资、管理、运行、监督机制，稳步推进我省新型合作医疗管理制度建设，根据
《青海省农村牧区新型合作医疗管理办法(试行)》(青政[2004]25号，以下简称
《管理办法》)，现就进一步加强农村牧区新型合作医疗管理提出如下意见：
一、完善管理组织和运行监督机制 (一)进一步加强县、乡、村管理监督组织建设和制度建设。县、乡管理委员会、监督委员会和村监督管理小组都要有一定数量的参加新型合作医疗的(以下简称“参合”)农牧民代表参加。要充分发挥各个组织的职能作用，经常督促、检查和指导工作。管理委员会每年至少召开2次会议，听取工作汇报，安排工作，研究解决工作中的困难和问题。监督委员会每年至少要组织2次监督检查，及时督导工作运行，检查基金使用情况，提出改进工作的意见。要建立新型合作医疗资金使用公示制度、资金跟踪管理制度和年度审计制度，接受人大、政协、社会及农牧民群众的监督，发现问题，及时纠正。对弄虚作假、骗取省级补助资金的行为，一经查实，要追究领导责任，并相应扣减下一年度的省级补助资金。
(二)加强经办机构建设。要建立健全州(地、市)、县、乡三级新型合作医疗管理机构，落实稳定的工作人员和工作经费，确保管理工作正常运行。州(地、市)、县人民政府要将新型合作医疗补助资金和正常工作经费列入财政预算，不得从合作医疗基金中提取管理费。州(地、市)、县合作医疗管理办公室(以下简称“合管办”)设在同级卫生局，负责新型合作医疗管理工作。乡合管办设立在乡(镇)政府，合作医疗管理工作由合管办负责，结算工作由乡(镇)财政所负责。无乡(镇)财政所的地区，由乡(镇)政府负责抽调2-3名专职工作人员，专职负责合作医疗管理工作和结算工作。要做到人员分工负责，审核与支付分开，积极探索和建立收支分开、管用分立的管理体制和运行机制。
(三)切实落实新型合作医疗基金定期公示制度。对基金收支情况和农牧民医药费用报付情况，县合管办至少每年公示2次，乡镇合管办每季度公示1次。对农牧民医药费用报付情况，村委会要每月公示1次。公示内容包括费用报销人姓名、患病情况、医药费用、报销费用等，接受群众监督。
二、认真做好筹资工作，完善农牧民个人参合金收缴方式 (一)统一基金筹集时间。农牧民个人参合金从每年9月初开始筹集，11月20日前逐级汇缴至县财政合作医疗基金专户。州(地、市)、县财政补助资金按预计参合人数，在每年11月底前预拨到位，并按截至当年12月31日参合人数于下一年2月底前结算。各级人民政府要深入细致地做好宣传工作，引导农牧民积极参加合作医疗，不搞强迫命令，不得采取贷款、包干、摊派、垫付等方式代替农牧民选择。
(二)改进筹资方式和渠道。农牧民个人参合金的筹集，按照
《管理办法》规定，每人每年不得低于10元，由村委会统一收齐后缴至乡(镇)合管办，乡(镇)合管办汇集后缴至县合管办，再由县合管办统一缴至县财政合作医疗基金专户。在农牧民自愿前提下，报销医药费用时可以提前预交下一年度参合金。各级财政补助资金由县财政一次性足额拨付到合作医疗基金专户，并由县财政向县合管办下达书面到款通知(附银行进账单复印件)。民政部门资助特困人口参加合作医疗的资金，由民政部门提供核定的救助人数和名单，由财政部门从“农村特困人口医疗救助基金专账”核拨至合作医疗基金专户，并向县合管办书面下达到款通知(附银行进账单复印件)。
三、切实加强基金管理 (一)建立合作医疗风险基金。根据财政部、卫生部《关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》(财社[2004]96号)，在新型合作医疗基金中划分一定比例的资金建立风险基金。风险基金由省财政厅统一管理，以提高各县的抗风险能力。风险基金从
《管理办法》中规定的10%的医疗救助基金中提取。各县风险基金按规定筹集到一定规模后不再提取。
(二)完善基金财务管理制度。县财政局要设置合作医疗基金专户账目，县合管办设置合作医疗基金收支总账及明细账目等，严格实行财政管钱不用钱，卫生用钱不见钱，银行付钱不管钱的基金封闭运行模式。县级财政、合管办、基金代理银行三方每月核对一次账目，做到账账相符，账实相符，相互制约，互相监督。
(三)加强基金监管。严格按照
《管理办法》规定的基金划分比例和用途分配和使用基金，家庭账户基金占总基金的25%，大病统筹基金占65%，医疗救助基金占10%。凡住院医药费用的报销起付线、封顶线和报付比例与
《管理办法》不一致的，要及时调整，执行统一标准。
(四)合理调整医疗费用补偿方案。要严格按照
《管理办法》，坚持以大病统筹为主，兼顾受益面的原则，科学合理地确定费用补偿方案。每年基金累计结余(风险基金除外)要控制在当年筹集基金总额的10%左右，做到以收定支，收支平衡，略有结余。
(五)加强票据管理。缴费收据由省级财政部门统一印制，并逐级下发到县级财政部门，由县合管办统一领取使用，财政局统一核销。缴费收据在农牧民缴纳参合金和乡、村上缴参合资金时通用。医疗卫生机构使用的医药费用票据按照现行有关规定执行。
四、不断改进医药费用结算报付办法 (一)方便农牧民群众就医。参合的农牧民在县(市、区)内定点医疗机构就诊，取消逐级转诊。建立县、乡、村双向转诊制度，方便农牧民就近就医。
(二)简化报付手续，缩短报账时间。门诊医药费用在农牧民家庭账户余额内的，由县、乡定点医疗机构向农牧民直接报付后，由定点医疗机构凭有关支付凭证定期到县、乡合管办审核结算，经办机构要及时报结，不得影响医疗机构正常运行。同时，必须做好卡、证记录，防止错登、漏登、错报、漏报。
住院医药费用实行县、乡、村三级审核，县、乡合管办两级集中支付，不再设村级报账员。县、乡合管办实行每周固定时间报账制度，每周固定报账时间农业区不得少于3天，牧业区不得少于2天，并向社会公示固定报账日期。有条件的地方，可以试行由定点医疗机构在病人出院时先按规定直接报付，再由定点医疗机构定期到县、乡合管办审核报销的办法。农牧民医药费用的审核、支付时间不得超过10个工作日。
五、调整基本用药目录政策 县及县以上定点医疗机构基本用药范围，参照《青海省基本医疗保险药品目录》(青政办[2001]152号)执行。乡、村定点医疗机构基本用药范围，根据农牧民需求和当地用药习惯，在现行基本用药目录品种的基础上，增加20%的用药品种，增加品种目录具体由省卫生厅会同省食品药品监督管理局确定。
六、加强与特困人口医疗救助制度的衔接，解决特困人口的就医困难问题 根据省政府办公厅转发省民政厅等部门《关于农村牧区特困人口医疗救助工作的实施意见》，县级民政、卫生、财政部门和合管办要加强联系和协调，及时核定特困人口，做好特困人口的参合工作及特困人口就医、费用报付等方面的衔接工作。加强信息沟通，定期通报特困人口参合和费用报付情况，使新型合作医疗制度与特困人口医疗救助制度紧密衔接。
参加新型合作医疗的特困人口、“五保户”就医时，门诊医药费用在家庭账户资金余额以内的，由乡、村定点医疗机构直接免收，并定期到乡合管办审核结算。在县、乡医疗机构住院的医药费用由定点医疗机构垫付按规定应报销部分的费用，只收取应自付的费用，定点医疗机构定期与县、乡合管办审核并与民政部门结算。具体管理办法由县级民政、卫生部门制定。
七、对残疾人实行优惠政策 要认真贯彻省政府关于做好残疾人工作的意见精神，切实做好残疾人参加新型合作医疗的工作。对符合农村牧区特困人口医疗救助条件的残疾人，优先资助其参加新型合作医疗。特困残疾人本人因病就医报销费用时，凭《特困人口医疗救助证》和《残疾人证》，住院费用报销比例在同档次上提高3-5个百分点。
八、规范医疗服务行为，提高服务水平 (一)完善定点医疗机构管理制度。各级卫生行政部门要切实加强对新型合作医疗定点机构的管理，建立健全定点医疗机构服务质量和服务行为监督评价机制。引入竞争机制，实行定点医疗机构服务质量、服务价格、服务行为承诺制，严格执行用药目录和诊疗规范，坚决杜绝对患者进行不必要的检查、超标准收费或重复收费，以及乱开药等不规范行为，对查出的问题要严肃处理。
(二)切实加强药品管理。实行以县为单位集中招标采购或公开竞购，解决药品价格偏高问题，推进药品价格公示制和临床单品种药品监控制，努力降低医药费用，真正让农牧民得到实惠。
(三)改善农村牧区卫生机构服务条件。各地要大力加强农村牧区三级卫生服务网络建设，加大财政对农村牧区卫生方面的投入力度，不断改善卫生基础设施条件。加强基层适宜适用人才的培养工作，提高医疗服务水平。要进一步落实城市医疗机构支援农村卫生工作的各项规定，不断提高农村牧区卫生机构的整体水平。
九、进一步加强组织领导和部门配合工作 新型合作医疗是一项长期的工作，各级政府要高度重视，将建立和完善新型合作医疗制度作为统筹城乡协调发展，构建和谐社会的重要内容，纳入重要议事日程，切实加强组织领导，完善各项制度，加强对经办机构的管理，及时研究解决工作中的困难和问题。
要落实部门职责，建立协调机制。各级卫生行政部门要加强对新型合作医疗政策、制度落实情况的调查研究，做好新型合作医疗的协调工作，及时向当地政府汇报工作，当好参谋。各级财政部门要及时落实补助资金，加强对下级财政补助资金落实和使用情况的监管。各级民政部门要做好医疗救助对象的审核确定工作。各级残联要做好残疾人参加新型合作医疗的宣传动员工作。各级审计部门要加强审计监督，把新型合作医疗基金列入审计计划，每年进行一次专项审计。卫生、财政、审计、民政等相关部门要密切配合，通力协作，共同推进新型合作医疗工作。
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