深圳市人力资源和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

深圳市人力资源和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

深人社规[2016]25号

2016年12月23日

各有关单位：

　　为规范本市社会医疗保险定点医疗机构的管理，维护社会医疗保险参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》和《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》的有关规定，制定了《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》，现予印发，请遵照执行。

　　特此通知。

　　深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

　　第一条 根据《深圳市社会医疗保险办法》（市政府令第256号）、人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号），结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称定点医疗机构，是指经市社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）确定并与之签订服务协议、为本市社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

　　第三条 市社会保险行政部门负责全市定点医疗机构管理的监督指导工作。
　　经办机构负责定点医疗机构申请材料受理、资料核对、公示、服务协议签订、变更登记等工作，并根据本办法及服务协议对本市定点医疗机构开展监督管理和培训指导工作。

　　第四条 定点医疗机构应当具备以下条件：
　　（一）属于本市卫生计生行政部门批准设立的医疗机构或者经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构；
　　（二）申请定点医疗机构前一年内（开业不足一年的自开业之日起）未被卫生计生、市场监管等行政部门行政处罚；
　　（三）按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统，实现医疗保险实时交易信息、药品进销存业务信息、电子病历信息、医师信息通过医疗保险信息系统接口对接；
　　（四）接入医疗保险信息系统的网络带宽不低于2M，并使用数据专线方式接入；
　　（五）配备医疗保险信息化专职管理人员；
　　（六）制定与医疗保险信息系统相适应的医疗保险信息系统故障和事故管理规范。

　　第五条 医疗机构内独立核算的机构或者其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应当单独提出申请；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应当按医疗机构设置标准分别提供相应的证明材料。
　　经卫生行政部门核准的社区健康服务机构和政府重大民生建设项目的医疗机构，应当在开业前1个月向经办机构提出申请， 符合条件的可以确定为定点医疗机构。

　　第六条 有下列情形之一的，不得确定为定点医疗机构：
　　（一）以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构，自发现违规行为之日起未满3年的；
　　（二）原定点医疗机构因违反医疗保险规定而被取消定点，自解除服务协议之日起未满3年的；
　　（三）原定点医疗机构停业或者关闭后未按规定向经办机构报告，自发现违规行为之日起未满3年的。

　　第七条 医疗机构申请成为定点医疗机构的，应当向经办机构提交以下材料：
　　（一）《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》；
　　（二）《医疗机构执业许可证》；
　　（三）《事业单位法人证书》《民办非企业单位法人登记证书》或者《营业执照》正、副本，军队医疗机构还应当提交军队对外有偿服务许可证；
　　（四）医疗机构等级评审文件、设置批准书或者卫生计生行政部门出具的相当等级证明材料；
　　（五）达到本办法第四条第（三）（四）（五）（六）项要求的证明材料。

　　第八条 经办机构应当按以下程序办理定点医疗机构相关事项：
　　（一）受理申请。医疗机构应当在每月首5个工作日内向经办机构自愿提出申请。经办机构应当对申请材料进行登记，材料齐全的，予以受理，材料不齐或者不符合条件的，应当在5个工作日内告知医疗机构。医疗机构收到材料补正通知后，应当在5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。
　　（二）资料核对。经办机构应当自受理申请之日起在20个工作日内通过信息系统对相关材料、行政处罚情况进行核对，必要时进行现场核查。不符合条件或者卫生计生、市场监管等行政部门正在对申请者的违法行为进行调查的，核对不予通过，经办机构应当书面告知申请的医疗机构。
　　（三）公示。经办机构应当将核对通过的名单在市社会保险基金管理局网站公示7天。公示期内未收到举报或者收到举报但经核查不影响定点的，确定为拟新增定点医疗机构。
　　（四）签订服务协议。经办机构应当及时与拟新增定点医疗机构签订服务协议。医疗机构在公示后半年内不签订服务协议的，视作放弃申请。服务协议期间有新增约定事项的，通过补充协议予以明确。

　　第九条 经办机构与定点医疗机构签订的服务协议应当明确双方的权利和义务，主要内容包括服务人群、服务范围、服务内容、医疗保险医疗行为监管、医疗保险医（药）师管理、药品、诊疗项目、医用材料管理、医药价格、付费方式、偿付标准、费用结算、费用审核、异地就医结算、监督管理、违约责任、双方约定的其他事项等。具体内容由经办机构根据医疗保险政策和监管需要进行调整。

　　第十条 经办机构与定点医疗机构签订的服务协议应当约定定点医疗机构有下列情形之一的，定点医疗机构应当限期改正，期限最长不超过1个月：
　　（一）未按服务协议要求落实相关管理措施的；
　　（二）信息系统未达到本办法要求，或者未按要求上传医疗保险数据的；
　　（三）未按《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；
　　（四）不向参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等资料或者不履行知情同意手续的；
　　（五）提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或者与实际使用情况不一致的；
　　（六）未有效核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名就医的；
　　（七）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，拒收、推诿病人，减少服务或者将未达到出院标准的参保人员办理出院的；
　　（八）参保人员未在床或者未在院，且未办理离院手续的；
　　（九）参保人员出院带药超量，带检查或者治疗项目出院的；
　　（十）发生重复、分解、过度等违规诊疗行为的，或者重复、分解、超标准收取或者自定标准收取费用的；
　　（十一）将超出支付范围的医疗费用纳入或者串换成医疗保险支付范围内的项目予以支付的；
　　（十二）将应当由医疗保险基金支付的医疗费用转嫁给参保人员个人自费的；
　　（十三）未按要求进行外检外治管理和为参保人员提供处方外配服务的；
　　（十四）其他违反医疗保险政策或者服务协议约定，情节轻微的行为。

　　第十一条 经办机构与定点医疗机构签订的服务协议应当约定定点医疗机构有下列情形之一的，暂停服务协议，期限最长不超过12个月：
　　（一）不配合监督、管理，不及时按要求提供医疗服务相关资料的；
　　（二）被限期改正，期满仍不符合整改要求的；
　　（三）有本办法第十四条、第十五条规定情形的；
　　（四）其他造成医疗保险基金较严重损失的违约行为。

　　第十二条 经办机构与定点医疗机构签订的服务协议应当约定定点医疗机构有下列情形之一的，解除服务协议，并取消其定点：
　　（一）《医疗机构执业许可证》《营业执照》注销、被吊销或者过期失效的；
　　（二）采取弄虚作假等不正当手段成为定点医疗机构被查实的或者办理信息变更登记手续时提供虚假信息、伪造证明材料的；
　　（三）以欺诈、伪造证明材料、虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或者诊疗项目或者采取其他手段故意骗取医疗保险基金支出的；
　　（四）签订服务协议后累计2次因违规被暂停服务协议的；
　　（五）社会医疗保险定点医疗机构信用等级连续两次被评定为信用等级B级的；
　　（六）符合本办法第十四条、第十五条、第十九条、第二十条规定情形的；
　　（七）其他造成严重后果或者重大影响的违规行为；
　　（八）法律、法规及省、市医疗保险政策规定的其他情形。

　　第十三条 服务协议签订后，经办机构应当报送市社会保险行政部门，并将新增定点医疗机构名单及其基本信息向社会公布。

　　第十四条 定点医疗机构经相关职能部门批准变更机构名称、法定代表人、经营性质、所有制形式、地址、服务对象、级别、床位数等以及合并或者分立医疗机构，应当自批准变更后的30个工作日内持书面变更申请及有关批准文书，向经办机构申请办理信息变更手续。未按规定办理的，暂停服务协议。自批准变更后超过6个月未办理信息变更的，服务协议解除，并取消其定点。

　　第十五条 定点医疗机构需要停业（歇业）3个月以上的，应当及时向经办机构报告，停业（歇业）期间暂停服务协议。定点医疗机构停业（歇业）超过12个月未恢复正常服务的，服务协议解除，并取消其定点。

　　第十六条 定点医疗机构应当组织医疗保险政策和业务培训，医疗保险管理负责人、经办人员等应当熟悉医疗保险政策。
　　定点医疗机构应当认真履行服务协议，健全各项管理制度，根据服务协议要求严格执行社会医疗保险有关规定。定点医疗机构及相关人员应当配合经办机构的监督管理工作，并根据需要提供各类相关材料。
　　医疗保险政策调整导致医疗保险信息系统接口规范发生改变的，定点医疗机构应当在新政策实施前完成对应系统改造。

　　第十七条 经办机构应当加强对定点医疗机构执行医疗保险政策、履行服务协议等进行监督检查。经办机构可采取实地调查、书面调查、网上询问和约谈等方式，开展日常、专项监督工作，可通过参保人满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员、畅通投诉举报途径等多种方式进行监督，也可联合卫生行政主管部门、公立医院管理机构、价格管理部门、药品监督管理部门等进行监督检查。开展监督检查工作时，可以记录、录音、录像、照相、复制和留存与监督检查工作事项有关的资料。
　　定点医疗机构涉嫌违反医疗保险政策法规、协议规定的，在立案调查、处理期间，经办机构可以依据协议暂停拨付医疗保险费用。

　　第十八条 定点医疗机构违反医疗保险政策法规、服务协议，造成医疗保险基金损失的，经办机构应当按规定追回基金损失并依法处理；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

　　第十九条 定点医疗机构应当在服务协议期满前2个月内向经办机构提出续签申请；逾期不提出申请，且未办理续签手续的，服务协议到期自动解除，并取消其定点。

　　第二十条 定点医疗机构被暂停服务协议的，如需恢复，应当在暂停期满前30个工作日内向经办机构提交恢复申请、违规整改情况报告及改进措施报告。经办机构应当在收到申请的30个工作日内进行验收，验收合格的如期恢复服务协议。逾期不提出恢复申请的，由经办机构解除服务协议，并取消其定点。

　　第二十一条 市外定点医疗机构的管理参照本办法执行。国家、广东省有另行规定的，从其规定。

　　第二十二条 本办法实施前已取得定点的医疗机构，其服务协议继续履行；服务协议期满前2个月，定点医疗机构达到本办法第四条规定条件并向经办机构申请续签的，经办机构应当续签服务协议。

　　第二十三条 本办法自2017年2月1日起施行。《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》（深人社规[2014]16号）同时废止。