关于印发《上海市新型农村合作医疗商业大病保险实施意见》的通知
沪卫计基层[2014]016号
2014年12月5日
各定点医疗机构，有关区县卫生计生委：
现将《上海市新型农村合作医疗商业大病保险实施意见》印发给你们，请按照执行。
特此通知。
上海市新型农村合作医疗商业大病保险实施意见
根据国家发展改革委等六部委
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）、
《关于印发<上海市城乡居民大病保险试行办法>的通知》（沪发改医改[2014]2号）和《上海市人民政府办公厅转发市卫生计生委等六部门关于本市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》（沪府办[2014]97号）精神，结合实际，制定本市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）商业大病保险实施意见。
一、工作目标
通过政府购买服务，发挥市场机制作用，实施管理型医疗，通过费用管理，规范医疗行为，提升服务质量，进一步提高新农合商业大病保险运行效率，切实减轻大病患者医疗费用负担。
二、基本原则
（一）政府购买与商业运作相结合
通过政府购买，支持商业保险机构承办，发挥专业优势，提高大病保险的服务水平和服务质量。
（二）市场机制与政府监管相结合
引入市场机制，提高大病保险运行效率，建立关键绩效指标考核体系，强化对商业保险机构的监管。
（三）医疗管理与理赔服务相结合
从重事后理赔向重事前、事中管理转变，加强流程管理、效用管理和医疗质量管理，规范医疗过程，提高资金使用效率。
三、保障对象
当年度已享受新农合住院（含门诊大病）基本医疗待遇的参合人员。
四、保障范围与保障水平
（一）按病种
根据
《关于印发<上海市城乡居民大病保险试行办法>的通知》（沪发改医改[2014]2号）要求，对以下四类疾病予以保障：重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。
罹患上述四类疾病后，在定点医疗机构发生的、符合本市基本医疗保险报销范围的费用，经新农合基本医疗基金补偿后，参合患者在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，纳入本市新农合大病保险支付范围，由大病保险基金补偿50%。不设起付线和封顶线。
（二）按费用
根据
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）精神，基于本市新农合现状，对罹患非上述四类疾病的大病患者，按以下标准予以补偿：
住院（含门诊大病）参合农民经新农合基本医疗基金补偿后，当年累计自付政策范围内费用仍超过1万元的，对超出部分再补偿70%，封顶补偿8万元。
新农合商业大病保险严格执行“社区定向转诊”制度（急诊除外）。参合人员因病情需要转诊治疗的，须在辖区社区卫生服务中心办理转诊手续。对未经社区卫生服务中心转诊的住院（含门诊大病）参合患者不予补偿。
五、资金来源与筹资标准
新农合商业大病保险基金实行全市统筹，资金从新农合基金中划拨筹集，筹资标准为当年新农合基金总额的5%。
六、承办方式
新农合大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式承办。市卫生计生委作为大病保险招标主体，按照招投标相关规定，通过政府采购，招标确定商业保险机构，并以保险合同形式委托中标商业保险机构承办大病保险。
商业保险机构开展“一站式”即时结算服务，确保参合农民方便、及时享受大病保障待遇。
七、资金管理
大病保险基金由市新农合管理经办机构采取按月预拨、月底结算、年底清算的方式进行管理。商业保险机构应按照有关规定开设新农合大病保险结算账户，与其他保险业务分开，实现单独核算、封闭运行，确保资金安全；同时按照新农合基金财务管理相关要求，编制大病保险财务报表报市新农合管理经办机构。
新农合大病保险遵循“管理优先、收支平衡、保本微利、合作共赢”的原则，对年度资金盈亏情况进行风险调节。按大病保险筹资总额的5%设定盈亏平衡点。年度结余超过盈亏平衡点的部分，返还基金；若出现亏损，结合关键绩效指标考核结果，在下一年度统筹解决。
八、实施管理型医疗
新农合商业大病保险推动实施管理型医疗，商业保险机构积极探索可操作的管理型医疗模式。
（一）告知制度
告知制度是依据
《执业医师法》、
《医疗事故处理条例》，以政府为主导，通过第三方社会组织公平实现，维护医疗特殊消费者权益的保护机制。实施告知制度有利于进一步深化公立医院改革，维护公益性，规范医疗服务行为，保障患者合法权益。
商业保险机构作为实施告知制度的主体，按照国家和本市医疗卫生相关法律、法规和诊疗常规对四类疾病实行告知。通过入院告知、院中报告、出院审核，加强费用管理，规范医疗行为。各定点医疗机构应配合商业保险机构开展告知工作。市新农合管理经办机构在保证参合人员信息安全的前提下，与商业保险机构进行必要的信息交换和数据共享。
（二）高额费用（含自费）项目管理
商业保险机构将贵重药品、高值耗材、医保目录外诊疗项目和药品等纳入管理范围，对其必要性、手术指征、临床路径及价格等实行使用前书面告知和审核备案。在充分尊重医生治疗决定权的基础上，探索患者知情同意的有效实现方式。除急诊外，医院未经告知使用的高额费用项目，保险公司不予支付。
（三）规范服务
商业保险机构为参保人员提供实时结算、费用审核、理赔、档案整理、信息统计等服务，加强与新农合管理经办机构的对接。
（四）信息化监管
依托卫生信息化，整合电子健康档案和电子病历，建立监控规则，完善监控指标，规范监控标准，实现新农合大病保险信息化监管。
九、监督管理
市卫生计生委会同有关部门通过建立关键绩效指标考核体系，对商业保险机构进行监督检查。根据考核结果，给付保险公司服务费。
商业保险机构应定期报送告知制度落实情况，以及个人费用负担率、高额费用（含自费）项目使用等关键指标排位情况。市卫生计生委通过定期公示、专项督检等方式，规范医疗机构服务行为。
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