崇明县人民政府办公室关于转发县卫计委制定的2014年崇明县新型农村合作医疗工作实施意见的通知

崇明县人民政府办公室关于转发县卫计委制定的2014年崇明县新型农村合作医疗工作实施意见的通知

崇府办发[2013]53号

2013年12月2日

各乡、镇人民政府，县政府各委、办、局，县各直属单位，在崇市属有关部门：

　　县卫计委制定的《2014年崇明县新型农村合作医疗工作的实施意见》已经县政府同意，现转发给你们，请认真按照执行。

　　2014年崇明县新型农村合作医疗工作的实施意见

　　2014年本县新型农村合作医疗工作继续围绕国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）有关内容，贯彻落实国家卫生计生委、财政部下发的《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发[2013]17号）、《上海市人民政府办公厅关于本市试行小城镇基本医疗保险门急诊统筹搞好被征地人员门急诊医疗保障的通知》（沪府办[2012]45号）及市卫生局等十委局联合下发的《关于进一步完善本市新型农村合作医疗制度的实施意见》（沪卫基层[2012]3号）等文件精神，继续完善和发展本县新型农村合作医疗保障制度。结合本县实际，现就2014年本县新型农村合作医疗工作提出如下实施意见：

　　一、总体目标和要求
　　以本市医改实施意见和实施方案为总揽，进一步加大政府投入，做实县级统筹管理，加强基金监管，改革基金支付方式，提高保障水平，规范医疗行为，逐步缩小城乡差距，切实保障参合农民享有基本医疗。基本建成政策统一、筹资稳定、保障适度、管理规范、服务便捷、运行安全、可持续发展的新农合制度。2014年住院政策范围内补偿比例平均达到75%左右。

　　二、保障对象
　　具有本县农业户口且未参加“城镇职工基本医疗保险”、“中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障”、“城镇居民基本医疗保险”的农村常住居民为应参加对象。要求以家庭为单位，一人参加则该居民家庭其他应参加对象均须参加。
　　对沪府办[2012]45号文件实施前本县已参加“镇保”的人员，可根据文件规定自愿参加新农合，享受普通门急诊待遇，但不得重复参保。

　　三、基金筹集
　　2014年本县农村合作医疗人均筹资1780元。
　　（一）个人缴费
　　个人缴费按不低于上年度农村居民人均可支配收入2%的比例缴纳。2014年本县合作医疗参合对象个人缴费为270元。参合对象要在规定的时间内到户籍所在地乡镇的村委会提出申请并签约，缴纳上述规定的费用。逾期视作自动放弃。非参合对象违规参合一经查出取消资格，缴费不予退回。
　　（二）企业和村集体对合作医疗的扶持
　　企业、村集体应继续执行《上海市人民政府批转市农委、市卫生局、市财政局关于改革和完善本市农村合作医疗制度意见的通知》（沪府[1997]13号）和市政府相关文件要求，随个人缴费水平的提高相应加大扶持和资助力度。2014年村集体按实际参加农村合作医疗人数扶持每人20元。
　　（三）政府扶持
　　根据新型农村合作医疗筹资按个人缴费、政府扶持的原则，2014年市、县、乡镇政府扶持合作医疗基金以实际参加农村合作医疗人数为基数，市财政补助每人300元（如有不足，由县财政补），县财政补助每人710元，乡镇财政补助每人480元。

　　四、基金使用及支付方式
　　2014年全县合作医疗基金继续实施县级统筹、总额预算、二级管理模式，以提高合作医疗基金统筹能力和使用效率，并根据国家卫生计生委、财政部下发的《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发[2013]17号）精神，积极探索和试行新农合部分统筹基金委托商业保险机构参与新农合经办服务的“第三方管理”支付方式改革（方案另定）。
　　继续健全县乡镇基金使用和风险共担机制，按人头额度核定，年度盘子使用列入乡镇目标管理考核内容，年度盘子亏损，县、乡镇7？U3分担，未亏损按实结算，确保基金用足用好、运行安全。本县定点医疗机构支付方式实行量化指标加总额核定，包干使用，年中适当调整的混合支付形式，并每月审核后支付结算基金。本县以外医疗机构的报销结报办法不变，仍由各乡镇合作医疗经办机构按服务项目内容予以结算，县合管办审核，并定期划转基金，保障基金正常运转。

　　五、补偿原则
　　（一）补偿比例
　　1.门诊补偿
　　门诊补偿中间设自付额：补偿满300元设自付额200元后，再进入统筹报销。
　　补偿比例：在村卫生室就诊，补偿80%；在乡镇社区卫生服务中心就诊，补偿70%；在县级医疗机构就诊，补偿60%；在市级医疗机构就诊，补偿50%。全年门急诊补偿累计封顶额为5000元。县级（二级）医疗机构门急诊费用单日限额150元，市级（三级）医疗机构门急诊费用单日限额300元。
　　2.住院补偿
　　住院补偿设自付额。首次住院乡镇社区卫生服务中心为200元，县级医疗机构为500元，市级医疗机构为800元。第二次起住院自付额减半，年累计800元后，不再设自付额。门诊大病和精神病人按住院补偿比例执行，且不设自付额。
　　补偿比例：在乡镇社区卫生服务中心就诊，补偿80%；在县级医疗机构就诊，补偿75%；在市级医疗机构就诊，补偿50%；全年累计补偿封顶额为8万元。
　　（二）实行相关转诊制度
　　除急诊外，在本县选定的市三级定点医疗机构就医必须实行转诊制度。未按规定执行转诊或在非定点医疗机构就医者按规定补偿比例的50%结报。长期在本县以外、本市以内居住和工作一年以上者，本人需要长期在县外就医的，可到户口所在地乡镇合作医疗经办机构办理就医转移手续后按规定实行转诊，但转往县外后再回本县就医时，按非定点医疗机构处理。
　　（三）补偿与不补偿范围
　　合作医疗补偿和支付范围：基本参照城镇职工基本医疗保险范围执行，同时实行合作医疗实时结报的定点医疗机构还必须按合理收治、合理检查、合理用药、合理收费的“四合理”原则审核支付基金。因各类政策因素，部分病人的门诊和住院医药费用先已减免的，合作医疗结报时应去除减免部分后，按医疗机构级别比例补偿。
　　合作医疗不予补偿和支付范围：城镇职工基本医疗保险不予报销的范围与项目；违反“四合理”原则的；非公立医疗机构（包括已列入医保范围的机构，上海兴岛医院和上海娄氏中医医院除外）就医的费用；本市公立医疗机构内设的特需门诊和住院发生的医疗费用；本市公立三级医疗机构以协作名义转入下级医疗机构就医发生的医疗费用；外省市就医发生的费用（急诊除外）；脏器移植发生的费用；各种非疾病因素（车祸、酗酒、服毒、犬咬伤、打架、工伤、职业病、自残等）造成的费用；非医保格式发票、住院无医保格式用药明细的，合作医疗不予补偿。

　　六、继续落实大病减负基金制度和风险基金制度
　　按照国家和本市新型农村合作医疗制度的实施意见要求，从当年统筹基金总额中提取5%作为大病减负基金，提取10%作为新农合风险基金，其余作为门急诊与住院统筹基金支出。统筹基金累计结余（含风险基金）一般不超过当年筹集基金总额的25%。
　　（一）大病减负基金主要用于参合农民年度内住院（含门诊大病）经新农合基本医疗基金补偿后，当年累计自付政策范围内费用仍超过本辖区内农民上年人均可支配收入的，对超出部分给予70%补偿，大病减负封顶补偿8万元。
　　（二）风险基金主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。

　　七、继续推进和完善定点医疗机构就诊补偿实时报销制度建设和总量控制、指标体系监控制度建设
　　为方便农民就医结报，2014年继续在本县卫生系统内全面推进合作医疗定点医疗机构门诊和住院补偿费用实时结报制度，合作医疗经办机构对定点医疗机构垫付费用予以定期审核结算。同时在定点医疗机构实行年费用总量控制和指标体系制度，促进合理收治、合理检查、合理用药、合理收费原则的实现，确保基金运行安全。
　　本县以内未实行实时结报的定点医疗机构的门诊、住院费用和本县以外的医疗机构的门诊费用仍然由各乡镇合作医疗经办机构予以结算。个人必须凭身份证、银行卡、就医卡和住院发票、用药清单、出院小结原件等相关资料（委托他人办理者必须携带委托人身份证）到户口所在地乡镇合作医疗经办机构报销。乡镇合作医疗经办机构必须严格审核上述相关证件和票据，并保留相关原始资料和复印证件，按规定比例结报，并通过银行打入个人账户。本县以外医疗机构的住院费用报销，由乡镇合作医疗经办机构办理相关结报手续后交县合管办审核，审核通过后由乡镇合作医疗经办机构支付。

　　八、加大职能部门和社会团体对合作医疗的救助力度
　　民政部门及慈善基金会、残联等社会团体继续坚持每年对五保户、低保户、残疾人等参加合作医疗的对象给予补助。

　　九、加强合作医疗基金的监督管理和考核
　　（一）县合作医疗基金管理委员会各成员单位要各司其职，确保各项政策的稳步推进和措施的贯彻落实。各乡镇人民政府和合作医疗经办机构要按照本意见，加强对基金的监督管理、规范操作、严格把关，同时要根据《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法》规定，乡镇合作医疗经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职会计人员从事合作医疗基金财务的核算和监督管理工作。会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程，从制度上保证基金的高效、规范、安全使用。
　　（二）卫生行政主管部门要进一步加强力量，健全和完善基金管理制度、监督考核制度和补偿支出通报制度，与各乡镇人民政府和合作医疗经办机构一起，加强对本辖区内的定点医疗机构医疗服务行为的监督和检查。同时加强乡镇合作医疗工作考核，考核项目列入各乡镇政府年度目标管理内容。
　　（三）对冒用、伪造、变造、出借、有偿转让新农合凭证和就医记录册（卡）及变卖新农合药品行为的单位和个人，一经查实，取消新农合定点医疗机构资格和参保资格，并追回流失的基金，加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度，严厉打击欺诈新农合基金的行为。

　　十、本县确定的合作医疗定点医疗机构
　　（一）本县所属乡镇村卫生室、社区卫生服务中心、上海兴岛医院、上海娄氏中医医院。
　　（二）二级医疗机构：崇明县第二人民医院、崇明县第三人民医院、崇明县传染病医院、崇明县精神卫生中心、崇明县妇幼保健所、崇明县康乐医院。
　　以下二级医疗机构仅对长兴镇、横沙乡开放：上海市第一人民医院宝山分院、上海市宝山区宝山中心医院、上海市宝山区精神卫生中心、宝山区传染病医院、宝山区妇幼保健院。
　　（三）三级医疗机构：上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院（按二级医疗机构补偿）、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属妇产科医院、上海交通医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学附属新华医院、上海交通大学附属第一人民医院、上海交通大学附属第六人民医院、上海交通大学附属第九人民医院、上海中医药大学附属中医医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属岳阳医院、第二军医大学附属东方肝胆医院、同济大学附属第十人民医院、同济大学附属同济医院、上海市胸科医院、上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市眼病防治中心、上海市肺科医院、上海市皮肤病医院、上海长海医院、上海长征医院、上海华东医院、上海市公共卫生中心、上海东方医院、上海交通大学医学院附属第三人民医院。

　　十一、附则
　　本意见自2014年1月1日起实施。

　　崇明县卫生和计划生育委员会

　　2013年11月12日