关于加强我省居民电子健康档案规范化建设和务实应用的意见

关于加强我省居民电子健康档案规范化建设和务实应用的意见

苏卫综合[2017]6号

2017年5月2日

各设区市及昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生计生委，委直属各医疗卫生单位：

　　为认真贯彻《“健康江苏2030”规划纲要》精神，落实国家基本公共卫生服务项目管理要求，做实城乡居民电子健康档案，体现健康优先发展理念，现就加强我省居民电子健康档案规范化建设、促进档案务实应用，提出如下意见：

　　一、指导思想
　　（一）明确建档目的和意义。
　　居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现。切实做好做实居民电子健康档案，既是实施连续性健康管理的工作基础，也是增进居民自我健康管理的有效途径，对于转变医学服务模式、构建整合型服务体系、加快建立分级诊疗制度，具有重要的引领和支撑作用。
　　（二）明确工作目标。
　　力争用1-2年左右时间，全面落实由家庭医生服务团队管理签约居民电子健康档案工作要求，实现档案规范化建设、管理应用与签约服务工作同步开展；基于电子健康档案的区域信息平台互联互通能力有明显提升，居民在各级各类医疗卫生机构接受服务的记录在电子健康档案中得到充分体现；基于电子健康档案的务实应用普遍开展，医务卫生人员、行政管理人员和居民个人从档案建设中真正受益。
　　（三）明确实施原则。
　　坚持为用而建，确立责任主体。赋予家庭医生服务团队全面管理签约居民电子健康档案的职责，依托信息化持续提高签约居民对家庭医生服务的依从度，体现家庭医生服务团队居民健康“守门人”作用。
　　实施流程再造，推进互联互通。适应全方位健康管理和基层首诊、双向转诊要求，优化医疗卫生服务流程，完善以电子健康档案为基础的区域信息平台，消除数据壁垒，促进健康管理、诊疗服务等信息联通共享。
　　强化信息应用，提升服务水平。搭建家庭医生与签约服务对象以及相关医疗卫生机构之间的信息互动和交流平台，满足家庭医生、签约居民、业务和行政管理等多方需求，提高健康管理水平和居民感受度。

　　二、规范建设
　　（一）明确责任主体。
　　将健康档案管理与家庭医生签约服务紧密结合，将其作为签约服务的首要内容，明确由家庭医生及服务团队对签约居民电子健康档案进行归口管理。凡与家庭医生签约的城乡居民，家庭医生服务团队均应为其建立完整的电子健康档案，并作为签约居民电子健康档案建档、维护、管理的责任主体，对签约居民直接负责，保证居民知晓，告知居民为何建档、怎样建档、如何用档。
　　（二）明确建档内容。
　　遵循《国家基本公共卫生服务规范》要求，居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息；健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等；重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-6岁儿童、孕产妇、老年人以及慢性病、严重精神障碍、肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录；其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。所有建档归档内容，必须严格执行国家及省有关信息标准规范。
　　（三）明确业务规范。
　　在就诊、体检、随访、疾病筛查等服务环节，发现未建档的居民，基层医疗卫生机构在征求居民意愿的基础上，推荐相关家庭医生与居民签订服务协议，采集建档所需个人基础信息和现存主要健康问题。家庭医生与居民签约时，要严格按照基本公共卫生服务规范要求，对已建档的，核实、更正、完善相关信息；对未建档的，完成建档工作。对已建档的居民，在接受诊疗、体检、公共卫生等服务时，接诊医生需首先调取其健康档案，服务结束后需将本次服务信息通过区域平台进行归档。如接诊医生是档案责任人，还需要在服务过程中通过问诊等方式，做好档案基本信息和未进档服务记录的更新、补充。

　　三、强化归档
　　（一）完善基于健康档案的区域信息平台互联架构。
　　不断完善的医疗卫生机构业务信息系统和省、市、县级区域健康信息平台，是支撑居民电子健康档案动态更新、有效应用的基础。按照我委《关于推进我省人口健康信息平台建设的意见》（苏卫规划[2015]27号），省级平台要基于全员人口、行政区划以及机构、医务人员管理等信息，建立统一的居民电子健康档案注册、索引数据库，提供全省统一的居民电子健康档案“一站式”管理、服务入口，通过与市、县级平台之间的交叉索引，保证档案信息检索的唯一性和跨地区服务记录的连续性。市本级和县（市）级平台是辖区内居民电子健康档案信息归集、存储的基础单元，是档案服务的直接提供者，要联通辖区内各类医疗卫生机构的业务系统，保证档案信息有效归集；通过对接上级平台，保证区域外服务记录、条线业务信息的及时归档。
　　依从扁平化管理原则，省平台继续与13个市本级和59个县（市）级平台直连，共享对接电子健康档案数据。根据落户我省的国家健康医疗大数据中心建设进展，适时论证将全省居民电子健康档案分布式数据逐步做到集中存储管理，便于从根本上解决重复建档、人员流动、迁入迁出等问题，提高集约化服务效率。
　　（二）推行实名制服务，保障服务信息有效归档。
　　在公共卫生服务和医疗机构诊疗服务过程中，要采取各种手段，推行有效的实名制服务。居民在签约时必须完善个人基本信息，将居民身份证号作为信息采集的必须要素，保证健康档案信息归集的唯一身份标识。通过与公安、人社等部门建立共享协作机制，尽快完善区域平台全员人口数据库和电子健康档案注册索引库，将医保卡、市民卡号与居民健康卡、身份证号进行绑定关联。同时，对各医疗机构发放的就诊卡以及儿童预防接种证、孕产妇保健卡、儿童保健手册等各类服务卡，关联持卡人身份证号，做到“一人一档一号” “多卡一号”，保障服务信息有效归档。
　　居民健康卡云卡是基于省平台对接银联系统，通过APP发放的手机虚拟卡，在技术和应用上兼容实体卡，可绑定银行卡支付，具有发卡便捷、成本低、应用多等优势。各地可将居民健康卡云卡作为健康卡发放形式，创新基于云卡的线上、线下实名认证等各种应用。
　　（三）推广电子病历应用，保障诊疗信息充分归档。
　　诊疗信息是电子健康档案的主要内容，也是吸引医务人员和居民个人利用档案的主要关注。档案质量如何、信息是否完整，取决于医院信息化水平和互联互通能力。各医疗机构要不断提高基于电子病历的医院信息系统建设应用水平，从健康档案应用关注的重点入手，门诊环节主要解决症状描述、诊断、处方、检验检查结果和报告，住院环节主要解决病案首页、出院小结、检验检查结果和报告信息，尽快实现病历数据采集的及时完整规范。
　　已经具备电子病历信息系统的医疗机构，要进一步对照业务规范和电子病历信息标准，完善数据采集质量。要能基于患者身份主索引，正确关联历次诊疗数据，形成完整规范的病历档案，同步改造医护技工作站，方便医护人员使用。要按照区域平台接口规范，及时将诊疗信息上传归集健康档案。要执行省卫生信息标准管理平台发布的临床症状、诊断、手术、药品、检验检查等编码，保证上传平台的诊疗信息规范统一。
　　基层医疗卫生机构综合业务信息系统要根据家庭医生签约服务和分级诊疗业务需求，开发适于临床医护人员的家庭医生工作站，解决好上下级机构诊疗信息的接续管理问题。尚未建设电子病历系统的，各设区市要尽快按区域组织实施统一的电子病历系统，并抓好数据采集、应用和上传归档质量；过渡时期可采取过渡方案，以纯文本方式采集简化的门诊病历。
　　（四）整合公共卫生系统，保障公共卫生服务信息及时归档。
　　对于传染病网络直报（专报）、死因监测、出生登记、严重精神障碍、结核病、艾滋病、预防接种、妇女儿童与计划生育、健康体检等公共卫生条线的业务信息，现阶段由省、市、县区域平台分别负责与本级建设运行的公共卫生系统进行对接，国家统一部署的公共卫生系统由省平台负责对接，做好服务信息的属地分发、关联整合、归档使用。过渡时期，暂不能实现与区域平台共享交互的公共卫生数据，要落实责任将数据定期导入、整合归档。按照共建共享原则，加快建立全省统一的公共卫生数据中心，各级医疗卫生机构根据要求采集数据并提交至中心，省、市、县区域平台根据权限获取和使用所辖相关数据。
　　逐步通过再造流程，支持服务机构基于业务系统，在服务过程中自动生成公共卫生信息报告，实现医防结合，避免数据重复录入，消除数据孤岛。省级各业务条线管理部门要制定业务流程再造方案，各服务机构据此对业务系统进行改造，满足公共卫生管理要求。
　　（五）强化授权控制，保障健康档案信息安全。
　　对签约家庭医生及其服务团队，以协议的方式委托其管理电子健康档案，包括初次建档和建档后的维护、查阅、使用，以及在居民迁徙时档案的移交和居民转诊、会诊时档案的授权使用等。对基于健康档案的区域平台，落实信息安全等级保护制度，对档案使用者进行身份认定和权限控制，防止越权使用；对档案信息的授权维护、更新，保留更改痕迹；对申请与平台进行档案信息交互的其他系统，履行审批备案程序，加载技术验证手段；对共享对象分别对待，对共享信息作必要的脱敏处理；在省平台信息存储和传输过程中逐步运用国产密码技术，保障数据安全管控。

　　四、务实应用
　　（一）引导居民自我健康管理。
　　落实向签约居民开放经家庭医生审核的电子健康档案。签约居民通过授权，可查询本人及家人档案，并参与档案基本信息的自我维护；应用物联网健康监测设备，接受自助采集的健康数据，经责任医生或机构审核后归档；利用网站、短信、手机APP 等方式，开发预约、提醒、结果查询、健康教育信息推送等功能，引导居民开展健康管理。
　　（二）开展健康评估干预。
　　家庭医生服务团队利用电子健康档案，综合分析签约居民医疗卫生服务记录，针对不同健康状况、疾病种类，对建档对象实行分类管理，筛查高危人群，分析危险因素，出具健康评估报告，制定个性化健康管理方案，利用档案数据开展有针对性的健康教育和健康干预。
　　（三）满足临床医疗和公共卫生服务需要。
　　完善医院信息系统，通过医生工作站整合健康档案浏览功能，方便接诊医生根据权限调阅健康档案，能够在接诊中主动提示患者病史、过敏史、疾病治疗史、近期服药和检验检查结果等。接诊医生必须在调阅患者健康档案基础上，制定有针对性的诊疗方案，避免重复检查、用药，减少医疗差错。
　　基于健康档案管理，促进医疗与预防结合。医疗机构在诊疗同时，信息系统应当自动提示接诊医生或公卫人员，同步开展传染病报告、慢性病登记、随访、健康教育等公共卫生服务。区域平台在收到医疗机构上传的诊疗信息后，要及时将慢性病等诊疗服务信息，推送给基层家庭医生团队，开展慢性病登记、随访等接续管理。
　　（四）支持双向转诊和医联体服务应用。
　　支持基层首诊双向转诊。签约居民发现健康问题，首先联系家庭医生，预约基层就诊。基层遇到诊治困难时，通过医联体平台或分级诊疗平台向上级医院发起会诊、转诊、检查或住院申请，并授权上级医疗机构查阅转诊居民的健康档案。上级医疗机构通过区域平台获取转诊申请，回复接诊安排；居民到诊，通过健康卡云卡、身份证等识别身份、接受诊疗；结束诊疗后上级医疗机构推送本次诊疗信息进入区域平台归档；区域平台提醒家庭医生确认并进行跟踪管理。
　　支持医联体应用。医联体各医疗机构基于区域平台共享患者档案信息，实现检查结果共享互认。各医联体自建共享平台，必须与区域平台对接，实现诊疗信息及时归档。省级平台组建专科专病医生联盟，支持跨地区多点执业，为家庭医生提供网上咨询和会诊，协助基层开展预诊分诊。
　　（五）开展绩效考核监管。
　　加强对签约服务绩效的评价和考核，通过移动APP、评价器等方式实现居民对家庭医生签约服务的满意度评价。利用健康档案采集的医疗和公共卫生服务信息，对医务人员执业行为进行监管，对基本公共卫生服务项目执行情况进行考评。
　　（六）支持健康大数据应用。
　　运用居民电子健康档案不断归集形成的健康医疗大数据，对人群健康状况、健康影响因素、疾病谱发展态势、疾病病种与负担等进行分析，为全民健康保障提供决策支持。探索开展人工智能、辅助诊疗知识系统建设，支持精准医学发展。

　　五、组织实施
　　（一）加强组织领导。
　　推进电子健康档案规范化建设和务实应用，是满足城乡居民个性化服务和精准化健康管理需求的重大举措，是优化健康服务、建设健康信息化服务体系的重点任务。各地卫生计生行政部门要把电子健康档案规范化建设和务实应用工作列入一把手工程，建立主要负责人亲自挂帅、相关条线协调联动的工作机制，确保工作任务全面落实。列入省“三个一”工程试点的地区要率先组织实施，积累工作经验，充分发挥示范带头作用。
　　（二）明确责任分工。
　　加强分工协作，与电子健康档案相关的基层、医政、妇幼、疾控等业务科室负责梳理业务需求，优化业务流程，分别对基层机构、医疗机构、妇幼机构、疾控机构工作提出要求，督促各条线与电子健康档案相关信息的对接开放，部署开展应用工作；信息科室负责业务需求整合，满足业务工作需要，落实信息系统和平台建设，强化健康档案共享应用。建有区域信息平台的13个市本级和59个县（市）卫生计生行政部门要认真研究制定强化居民电子健康档案建设推进务实应用计划和工作方案，于今年8月底前报我委。
　　（三）推动信息联通。
　　按照《江苏省区域健康信息平台功能应用分级评价标准（2015 版）》等系列文件全面开展省级测评，建立定期通报制度，测评重点内容包括：改造基层医疗卫生综合业务信息系统，支持家庭医生签约服务流程再造；实现各类医疗卫生服务数据与电子健康档案在区域信息平台的整合，支持在服务中应用和动态维护电子健康档案；加快各级平台互联互通，落实电子健康档案向签约居民授权开放工作要求等。
　　（四）开展督导检查。
　　各级医疗卫生机构要把居民电子健康档案的采集、传输和应用纳入年度管理目标。各级卫生计生行政部门要把医疗卫生机构实名制就诊率、电子健康档案数据上传区域信息平台的质量，与医疗卫生机构及其负责人的绩效考核挂钩，并纳入医院评价、评审指标体系。省卫生计生委将电子健康档案规范化建设和务实应用工作列入基本公共卫生服务项目重点考核范围，加大对各地建设进度和务实应用效果的督查力度。
　　（五）广泛宣传动员。
　　各地要利用多种媒介，广泛宣传家庭医生签约服务和建立电子健康档案的重要意义，引导城乡居民人人参与、人人尽力、人人享有。积极调动社会力量的积极性，鼓励软件企业、健康管理公司参与信息系统改造，协助开展务实应用。加强基层卫生人员信息知识培训，做好基层信息化运维服务。及时总结工作经验，培育先进典型，营造赶超氛围。