浙江省人力资源和社会保障厅关于规范完善浙江省基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知
浙人社发[2016]60号
2016年6月17日
各市、县（市、区）人力资源和社会保障局，嘉兴市社会保障事务局：
根据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）和
《浙江省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（浙人社函[2015]129号）精神，按照简政放权、强化监管、优化服务的要求，现就规范完善浙江省基本医疗保险定点医药机构协议管理有关事项通知如下：
一、申报条件
各统筹地区人力社保部门应及时公开基本医疗保险定点协议管理医药机构申报条件，体现基本医疗保险管理要求，包括定点医药机构规划布局、服务能力、医务管理、财务制度、信息系统等方面内容。各统筹地区可结合实际对申报条件作进一步细化。
依法设立的各类医药机构均可根据基本医疗保险定点医药服务的需求，自愿向所在统筹地区基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）提出申请，如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费、考评记录、服务承诺等方面材料。考评记录包括各级人力社保、卫生计生、食品药品监督管理、物价等相关部门既往3年内对所申请医药机构协议管理、等级评定、例行检查等方面内容。配合做好经办机构评估工作。
二、评估机制
各级经办机构成立基本医疗保险定点医药机构协议管理评估小组，小组成员由相关行政和经办部门人员、医疗保险专家、行业协会、参保单位、参保人员组成。参保人员由参保单位推荐或参保人员自荐产生。各统筹地区建立同城互认联合评估工作机制。鼓励有条件的统筹地区，通过公开招标方式，委托第三方开展评估工作。评估内容主要包括：
1.遵守国家和地区医疗服务管理法律法规情况；
2.所在地区定点医药机构资源配置情况；
3.医药服务项目开展情况；
4.医药服务质量管理情况；
5.医技人员配备和内设机构设置情况；
6.医药服务场所和医疗设备配置情况；
7.药品、耗材进（销、存）管理情况；
8.信息系统情况；
9.医疗服务价格执行情况；
10.其他人力社保部门要求评估的内容。
三、工作程序
（一）制定方案
经办机构应根据基本医疗保险定点医药机构布局、参保人员需求和业务经办服务能力等情况，制定本年度新纳入基本医疗保险定点协议管理医药机构的工作方案，确定拟纳入协议管理基本医疗保险定点医药机构数量的需求，报同级人力社保行政部门同意后，向社会公告。
（二）组织申报
经办机构通过政务平台发布申报条件、申报材料及申报途径。医药机构按要求自愿申报。
（三）核实勘验
经办机构对医药机构的申报材料进行校验。对提交材料不全或不符合条件的医药机构，应当及时告知，申报单位需在规定时间内补齐相关资料。正在接受人力社保部门调查处理，或已被作出暂停、终止医保协议管理决定的医药机构，暂不受理。
对有必要现场勘验的医药机构，由经办机构组织两名及以上工作人员进行实地查勘，对申报材料真实性进行核实，出具现场查勘意见。
（四）组织评估
评估小组依据评估规则、工作方案、申报材料、核查意见等开展评估，应综合考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，必要时可组织申报的医药机构进行陈述。评估方式和评估程序必须公开透明，评估工作全程接受纪检部门监督。
（五）结果公示
对拟纳入本年度基本医疗保险定点协议管理医药机构名单，在人力社保部门门户网站公示。公示期满无异议的，列入基本医疗保险定点协议管理谈判名单。
（六）协商谈判
经办机构根据评估结果，按照公开、公平原则与医药机构平等协商谈判，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，优先选择服务优良、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。社区卫生服务机构、国家和省市重点项目及政府扶持设置的医药机构，凡符合条件的，可按规定优先纳入。符合同城互认条件的医药机构按相关规定直接纳入。
（七）制定协议
经办机构按要求规范完善服务协议，服务协议除包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理、同城互认等基本内容外，进一步细化总额控制指标、医保付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目、医用材料管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理需求及时补充完善。
有条件的统筹地区可以探索长期协议和短期协议相结合的动态协议管理办法。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务、购买的医疗药品服务范围在长期协议中约定，约定时期内医药机构提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等在短期协议中明确。
（八）签订协议
协商谈判一致后，经办机构与医药机构签订基本医疗保险定点医药机构服务协议。签约前应确认以下事项：
1.医药机构相关人员应熟悉医疗保险相关法律法规和政策规定。
2.医药机构已配备符合医保结算、监管、服务等要求的信息系统，并通过经办机构组织的联调测试。
因医药机构自身原因在公示期满1年内未签订服务协议的视作自动放弃。双方签订的服务协议，应报同级人力社保行政部门备案。
经办机构从受理申请到签订服务协议时限原则上不超过三个月，特殊情况需延长时限的，应向同级人力社保行政部门报备。
实行同城互认的统筹地区可与定点医药机构签订共同服务协议。
四、监督管理
经办机构和定点医药机构应共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保险服务。省医保中心要加强对全省医疗保险医药机构协议管理工作的指导。
人力社保行政部门应根据相关规定，要对经办机构制定的基本医疗保险定点医药机构评估工作方案、工作程序、申请条件、评估规则、协议谈判、协议制定、协议签订等开展行政监管，对经办机构和基本医疗保险定点协议管理医药机构双方履行服务协议情况以及有关政策法规制度落实情况进行监督检查，对违规违法行为及时提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。
五、工作要求
各级人力社保部门要按照通知要求，统一思想、提高认识，理顺人力社保行政部门和经办机构职能分工，科学制定实施方案，建立分段把关、分人负责、相互制衡的工作机制，务必做到规则前置、程序透明、过程可溯、结果公开。并主动接受各方监督，严控廉政风险，狠抓内控建设，强化人员自律，严查违纪违规行为，切实杜绝腐败情况发生。
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