黑龙江省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见
黑人社发[2015]105号
2015年12月29日
各市（地）人力资源和社会保障局，农垦总局人力资源和社会保障局，森工总局劳动局，绥芬河市、抚远县人力资源和社会保障局：
为贯彻落实国务院和省政府简政放权、清理行政审批项目的部署，按照《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）有关要求，现就取消定点医疗机构和定点零售药店（以下简称医药机构）资格审查，完善基本医疗保险协议管理，提出指导意见如下：
一、目标任务和基本要求
2015年底前，各地要全面取消社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审查项目，要结合医疗保险管理实际，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。
各地社会保险行政部门要转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。要从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管。医保经办机构通过服务协议明确与医药机构的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。要进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。协议管理的医药机构条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制。建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。
二、规范程序
基本医疗保险医药机构的确定，要遵循“自愿申请、多方评估、协商签约”的程序。各市（地）社会保险行政部门要结合当地实际统一制定医药机构应具备的条件、评估规则，并向社会公开。
条件要求。医药机构应具备的条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，应遵循以下原则：以医药机构符合相关行政管理部门规定的执业条件为前提；方便基本医疗保险参保人员就医购药；鼓励和引导医药机构公平公正参与市场竞争；统筹考虑医保基金支撑能力和医保信息系统建设情况；有利于基层医疗卫生机构和社会资本办医发展。
自愿申请。依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，结合自身服务能力，自愿向所在地经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。
多方评估。经办机构开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见，有条件的市（地）要积极探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理。
协商签约。在评估结果的基础上，经办机构与医药机构平等沟通、协商谈判，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。要根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争。服务协议一经签订，经办机构应同步报送至同级社会保险行政部门备案。
三、加强和完善服务协议管理
规范协议内容。经办机构要规范服务协议内容，服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。
探索动态管理。协议签订可探索长期（如3-5年）协议与短期（如年度）协议相结合的办法。在长期协议中应明确约定双方的权利和义务，购买的医疗、药品服务范围等；在短期协议中应明确医药机构阶段时间（如年度）内提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等。
建立评价退出机制。医保经办机构要进一步完善信用评价体系和退出机制，规范和细化解除服务协议的条款内容和处理流程，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的，经办机构要按照与医药机构服务协议的约定，提出处理意见；终止协议的，报同级社会保险行政部门备案。
四、加强监督管理
严格履行服务协议。经办机构和医药机构要严格执行医疗保险方面的法律、法规和各项政策规定，遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。
加强行政监督。社会保险行政部门根据
社会保险法等相关法律法规的规定，通过不定期调查、抽查等多种方式对经办机构和医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况、基金运行情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。对医药机构的评估工作进行监督。对监督检查发现或经办机构上报的违法违规行为，提出整改意见，依法作出行政处理、处罚决定；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。
创新监管方式。强化事中、事后监管。社会保险行政部门要充分利用医疗保险信息系统实现监督管理，经办机构应定期向社会保险行政部门报送协议履行和基金运行情况。同时拓宽监督途径，创新监督方式。探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督；畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理，监督检查结果应向社会公布。
五、加强组织领导
各市（地）要统一思想、提高认识，在医疗保险市级统筹管理模式下明晰社会保险行政部门和经办机构的职能分工，完善协议管理。市（地）社会保险行政部门负责协议管理医药机构相关政策制定、调整，医保经办机构负责组织实施。各级医疗保险经办机构负责完善协议、受理申请、评估、协商谈判以及协议签约。省直、农垦、森工、铁路和油田企业执行属地制定的医药机构条件和评估规则。在实施过程中各市（地）要切实抓好落实，确保医药机构和参保人员的正常就医购药秩序，相关政策出台情况报省人社厅备案。
要加强与有关部门的协调合作，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。各市（地）要按照本指导意见，尽快细化协议管理的具体政策，着力增强经办能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革过程中要注意做好政策宣传解释，合理引导人民群众和医药机构预期。同时，工伤保险和生育保险医疗服务机构的管理参照本意见执行。
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