张家口市全面推进县级公立医院综合改革实施方案

张家口市全面推进县级公立医院综合改革实施方案

政办字[2014]107号

2014年9月15日

　　为进一步巩固扩大全市县级公立医院综合改革试点成效，全面推进县级公立医院综合改革工作，根据河北省人民政府办公厅《关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》（冀政办[2014]14号）精神，结合我市实际，特制定本实施方案。

　　一、总体要求
　　按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的要求，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持公立医院公益性质和中西医并重，以破除以药补医机制为关键环节，紧紧抓住国家实施京津冀协同发展的战略机遇，全面推开县级公立医院综合改革，重点在管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等方面深化改革，逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

　　二、实施范围
　　全市所有县级公立医院及远离主城区的区级公立医院，包括县级公立综合医院和县级公立中医医院。

　　三、主要任务
　　（一）改革管理体制。
　　1、明确功能定位。县级公立医院是公益二类事业单位、县域内的医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头、城乡医疗卫生服务体系的纽带和政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。承担区居民的常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，农村基层医疗卫生机构人员培训指导以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作。（市编委办、市卫生局负责。排在第一的部门为牵头部门，下同）
　　2、建立完善法人治理结构。积极探索管办分开的有效形式，合理界定政府、相关部门和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。落实县级公立医院法人主体地位，充分享有自主经营管理权、分配权和招聘权。涿鹿县作为县级公立医院法人治理结构改革试点，要按照省、市法人治理结构改革的要求，加大法人治理结构建设工作推进力度，认真总结落实自主权充分、运行顺畅的经验做法，发挥引领导向作用。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别，到2014年底，卫生计生行政部门负责人不得再兼任公立医院领导职务。（市编委办、市卫生局、市人社局、市财政局负责）
　　3、合理配置资源。2014年底前，各县（区）要制定区域卫生规划与医疗机构设置规划，并向社会公布。每个县要办好1所县级公立综合医院和1所县级公立中医医院。按照“填平补齐”原则，继续推进县级医院建设，30万人口以上的县至少有一所医院达到二级甲等水平。鼓励县级公立医院使用国产设备和器械。适当提高中医药资源所占比例，加强县中医医院及县综合医院中医科基本条件和能力建设。合理控制县级公立医院床位规模和建设标准，严禁举债建设和举债购置大型医用设备。对超规模、超标准、举债建设的地方和机构，严肃追究政府和医疗机构负责人的相关责任。研究制定国有企业所办医院的改革政策措施。（市卫生局、市发改委、市财政局负责）
　　（二）建立科学补偿机制。
　　1、改革以药补医机制。破除以药补医，取消药品（不含中药饮片）加成政策，县级公立医院因此减少的合理收入原则上按照“6∶3∶1”分担机制进行补偿，即：通过调整医疗服务价格补偿60%左右，财政补偿30%左右，医院通过加强内部管理、节约运行成本等自身消化控制在10%左右。各县区要按照《河北省县级公立医院综合改革操作手册》，尽快组织开展基线调查及测算等各项工作，科学确定财政补偿比例，对通过提高医疗服务价格不能补偿医院减少合理收入60%的，可适当提高财政补偿比例，保证足额补偿县级公立医院减少的合理收入。逐步实行“两提一保”的办法（即适当提高医疗服务价格、适当提高医保支付比例、政府保障医保平衡），建立县级公立医院可持续运行的机制。各级政府要调整支出结构，加大财政投入，增加的政府投入要纳入财政预算，实行按季（月）预拨，年终结算。充分发挥医疗保险补偿作用，医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。（市卫生局、市财政局、市物价局、市人社局负责）
　　2、调整医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素，由市物价部门和扩权县物价部门按照管理权限，分别具体制定非扩权县和扩权县医疗服务价格调整办法，合理调整医疗服务价格，在不增加患者实际医药费用负担的前提下，逐步理顺医疗服务比价关系。合理提高诊疗、手术、护理和中医等医疗服务项目价格，降低大型医用设备检查、治疗和高值医用耗材及药品价格，鼓励医院通过提供优质服务获得合理收入。调整后的医疗技术服务收费，特别是诊疗、手术、护理和中医等医疗服务项目要按规定纳入基本医疗保险（含城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗，下同）支付范围。推进医保支付方式改革，价格调整政策与医保支付政策要同步到位、相互衔接。已贷款或集资购买的大型医用设备原则上由政府回购，回购有困难的2015年底前限期降低检查价格，具体回购办法由县级政府制定。（市物价局、市卫生局、市财政局、市人社局负责）
　　3、落实政府责任。县级政府是举办县级公立医院的主体，要在严格控制公立医院建设规模、标准的基础上，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的政府投入政策，分项列入财政预算并及时足额拨付到位。落实对中医药的财政支持倾斜政策，加大县级公立中医医院建设力度。县（区）政府对所办医院履行出资人责任，完善补偿机制，明确补助范围，落实公立医院补助政策。市级财政对改革县（区）给予适当补助，建立稳定、可持续的财政补偿机制。（市财政局、市卫生局负责）
　　4、积极解决医院债务。按照“锁定旧债、控制新债、明确责任、分类处理”的要求，县级政府要将医院债务纳入政府性债务，采取措施，筹措资金，积极解决。（市财政局、市卫生局负责）
　　（三）完善药品供应保障制度。
　　1、完善药品（含耗材）集中采购办法。县级公立医院使用的药品通过省医药集中采购平台集中采购。健全完善药品分类采购机制，低价药品、短缺药品、独家药品和非基本医疗保险报销目录药品，凡已在省医药集中采购平台挂网的，由县级公立医院通过省医药集中采购平台自行议价采购；其他基本药物由县级公立医院从省医药集中采购平台采购。中药饮片、中成药和中药制剂要优先采购进入国家中药材流通追溯体系的药品。鼓励县级公立医院联合议价采购直接挂网药品，切实降低药品价格。逐步建立基本药物与非基本药物采购衔接机制。坚持公开透明、公平竞争原则，积极推进高值医用耗材网上阳光采购，县级公立医院和高值医用耗材生产经营企业必须通过省医药集中采购平台进行网上交易。在保证质量的前提下，优先采购国产高值医用耗材。（市卫生局负责）
　　2、保障药品及时供应。药品原则上由中标企业自行委托药品经营企业配送或直接配送，尽量减少流通环节，规范流通秩序。严格采购付款制度，制定具体付款流程和办法，确保药品货款严格按照购销合同及时支付。无正当理由未按时付款的，采购单位要向企业支付违约金。市、县卫生和财政部门要加强货款支付情况的监督，严厉查处拖延付款行为。建立统一的药品采购供应信息系统，逐步完善低价、短缺药品的供应保障机制。国家定点生产药品实行全省按需统一配送，由县级公立医院逐级向省、市卫生计生部门报送年度需求计划，由省卫生计生委会同有关部门遴选配送企业，按计划和要求统一配送。（市卫生局、市财政局负责）
　　3、建立市场清退制度。提高采购透明度，药品和高值医用耗材采购数据实行部门和区域共享。加强药品集中采购配送工作的监督管理，建立不良记录。对采购中提供虚假证明文件，蓄意抬高价格或恶意压低价格，中标后拒不签订合同，供应质量不达标药品，未按合同规定及时配送供货，向采购机构、县级公立医院和个人进行贿赂或变相贿赂的生产、经营企业，一律记录在案并逐级上报省卫生计生委进行处理；全市各级公立医院要按照省卫生计生委公布的取消在我省投中标、挂网资格的违法违规企业名单，两年内不得采购其所有药品。（市卫生局负责）
　　（四）深化人事、分配制度改革。
　　1、创新编制管理。根据县域地理位置、经济社会发展水平和县级公立医院的功能定位、服务人口、现有编制、实际在岗人数以及发展需要等因素，重新核定县级公立医院的编制总量，建立动态调整机制，有条件的县可先行探索实施编制备案制，逐步在全市实行。要加强县级公立医院人才队伍建设，根据确定的规模和编制，加强人才的引进和培养，建立符合县级医院发展的规模的人才队伍。（市编委办、市卫生局负责）
　　2、改革人事制度。全面落实县级公立医院用人自主权，全面推行聘用制度、岗位管理制度和公开招聘制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，实行定编定岗不定人，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。优化人员结构，专业技术人员在县级公立医院所占比例不得低于70%。按标准合理配置医师、护士、药师和技术人员、管理人员以及后勤保障人员。结合实际，妥善安置未聘人员。依法完善县级公立医院医务人员参加社会保险制度，及时解决其后顾之忧，为促进人才合理流动创造条件。（市人社局、市编委办、市卫生局负责）
　　3、建立适应行业特点的薪酬制度。深化绩效工资制度改革，合理核定医疗卫生行业人员绩效工资水平，完善收入分配激励约束机制。在分配中，坚持多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和贡献突出的人员倾斜，合理拉开收入差距。逐步提高人员经费支出占业务总支出比例。医院收支结余部分可按规定用于改善职工福利待遇。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。允许县级公立医院医生通过多点执业获取合规报酬。（市人社局、市卫生局、市财政局负责）
　　4、建立科学的绩效评价机制。将医院的公益性质、疾病预防、服务能力、运行效率、群众满意度等作为重要指标，研究制定县级公立医院绩效考核办法，考核结果与医保支付、财政补助、工资水平等挂钩，并向社会公开。医务人员工资水平应当与国民经济发展相协调。健全以工作数量、服务质量、技术难度和患者满意度为核心的内部考核分配机制，建立以社会效益、工作效率为核心的人员绩效考核制度。（市人社局、市卫生局、市财政局负责）
　　（五）建立合理控费机制。
　　1、明确控制费用目标。综合经济社会发展水平、基本医疗保障能力、医药服务成本变化、医疗技术发展等情况，合理确定县级医院门急诊和住院次均医药费用管理目标，并纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围。县级医院门急诊和住院次均医药费用增幅不得超过当地GDP的增长幅度。（市卫生局负责）
　　2、深化支付方式改革。结合医保基金收支预算管理，根据县级公立医院医疗功能定位，合理确定医保付费总额控制标准。在开展医保付费总额控制的同时，加快推进按病种、按人头付费等为主的付费方式改革。科学合理测算和确定付费标准，建立完善医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制与利益风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，医保经办机构要根据协议约定按时足额结算并拨付资金。（市卫生局、市人社局负责）
　　3、推进收费机制改革。积极探索有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗服务收费方式。加大临床路径管理和临床检查检验结果互认推行力度，规范临床诊疗行为，控制不合理医疗费用。县级公立医院实施临床路径管理病种数达到50个以上，并逐步扩大病种，细化内容，提高入组率和完成率。积极开展单病种收费改革试点工作，县级综合医院单病种数量要达到8个以上。开展中医优势病种收费方式改革试点工作。临床路径管理工作要与绩效考核制度挂钩，促进收费和支付方式改革。（市卫生局负责）
　　4、鼓励使用中医药服务。完善鼓励提供和使用中医药服务的政策。提高中医药服务的医保报销比例，使用中药饮片、中成药及其他中医治疗方法在原补偿比的基础上再提高5-10%。适当降低患者在中医医院就医报销起付线标准。中药饮片执行不超过25%的加成率政策。及时将符合条件的院内中药制剂品种列入城镇职工和城镇居民医保用药范围，并按乙类药品支付。积极引导医疗机构开展成本相对较低、疗效相对较好的中医药诊疗服务。（市卫生局、市人社局负责）
　　5、发挥医保控费作用。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。利用信息化手段，逐步健全医保对医务人员用药、检查等医疗服务行为的监督。制定对基本医保目录外药品和诊疗费用比率、药占比、次均费用考核指标，加强对参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控。县级医院要提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医疗保障范围外的医药服务，缩小医保政策范围内报销比例与实际支付比例的差距。落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入分级评价体系。（市人社局、市卫生局负责）
　　（六）强化医院内部管理。
　　1、落实院长负责制。明确院长的任职资格和条件，完善公立医院院长选拔任用制度，强化院长任期目标管理，建立目标考核问责机制。推进院长职业化、专业化。严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。（市卫生局、市人社局负责）
　　2、优化医院内部运行机制。健全医院内部决策执行机制。不断完善以医疗安全、医疗质量和运行效率为核心的医院管理制度。建立健全成本责任制度，加强成本核算。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制。健全财务分析和报告制度，加强经济运行分析与监测、国有资产管理等工作。健全内部控制制度，建立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。实行院务公开，发挥职工代表大会的作用。（市卫生局、市审计局、市国资委负责）
　　3、规范诊疗服务行为。完善公立医院用药管理、处方审核制度，加强抗菌药物临床应用管理、促进合理用药，保障临床用药安全、经济、有效。采取有效措施，引导县级公立医院按照规定优先使用基本药物和低价药品，提高基本药物和低价药品使用率。鼓励探索多种形式的医药分开。支持患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。加强临床路径和诊疗规范管理，严格控制高值医用耗材不合理使用，加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。加强行业作风建设，促进依法执业、廉洁行医。（市卫生局负责）
　　（七）提升医疗服务能力。
　　1、加强人才队伍建设。建立健全住院医师规范化培训制度，到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进入县级公立医院医生必须经过住院医师规范化培训。加强县级公立医院骨干医师培训，积极申请国家专科特设岗位计划，引进急需高层次人才。引导经过住院医师规范化培训的医生到县级医院就业，并为其在县级医院长期工作创造良好条件和工作环境。（市卫生局负责）
　　2、强化重点专科建设。编制县级公立医院重点专科发展规划，支持县级公立综合医院建设省、市级临床重点专科，每年建设省级临床重点专科1至2个，每个县至少建设市级临床重点专科1个；每个县级中医院建设不少于1个省级重点中医专科和2至3个市级重点中医专科。近期重点加强急诊科、重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、职业病防治和精神卫生以及近3年县外转诊率排名前5位的病种所在临床专业科室建设。开展宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病血液透析等重大疾病的救治和儿童白血病、先天性心脏病等复杂疑难疾病的筛查转诊工作。（市卫生局负责）
　　3、推进信息化建设。加快推进县级医药卫生信息资源整合，逐步实现医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管理系统的互联互通、信息共享。加快以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息化建设，着重规范医院诊疗行为和提高医务人员绩效考核管理能力。大力开展远程医疗系统建设试点，推进远程医疗服务。强化信息系统运行安全，保护群众隐私。（市卫生局、市工信局、市计生委负责）
　　4、提高中医药服务能力。将县级公立中医医院纳入院前急救体系，发挥中医药在危急重症、慢性病、传染病和中医“治未病”方面的优势和特色。各试点县综合医院应设中医科、中药房，开设不低于医院总床位数5%的中医病床，并建立中医师会诊查房制度。（市卫生局负责）
　　5、拓展便民惠民服务。建立以病人为中心的服务模式，开展双休日及节假日门诊，开辟急诊抢救“绿色通道”，改善门急诊设施和条件，推广优质护理服务，实行基本医疗保障费用即时结算。继续加强“患者回访中心”标准化建设，完善患者投诉机制，认真解决患者反映的问题，不断提高群众满意度。（市卫生局负责）
　　6、推动京津冀协同发展。坚持“固本强基”原则，充分发挥京津医疗卫生人才和技术优势，采取联合办院、机构托管、人才培养和技术协作等多种形式，引进优秀人才，创新管理理念，主动对接，借势发展，有效承接北京地区医疗卫生功能疏解，带动县级公立医院综合服务能力不断提升。（市卫生局负责）
　　7、落实社会资本办医政策。完善落实社会办医的鼓励政策，优先支持举办非营利性医疗机构，支持社会资本投向资源稀缺及满足多元需求服务领域。放宽社会资本办医准入范围，清理、取消不合理规定，加快落实在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等对待的政策。支持社会资本举办的医疗机构提升服务能力。非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价。鼓励有条件的公立医院资源丰富的县（区）探索多种方式引进社会资本。（市发改委、市卫生局、市物价局负责）
　　（八）强化上下联动。
　　1、促进资源纵向流动。建立长期稳定的县级公立医院与基层医疗卫生机构、城市医院分工协作机制。县级公立医院要发挥县域医疗卫生服务中心和农村三级医疗卫生服务网络龙头作用，加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，健全向乡（镇）卫生院轮换派驻骨干医师制度。通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等形式，提高基层医疗卫生服务整体效率，形成优质医疗资源流动的长效机制。采取推荐优秀管理人才参加乡（镇）卫生院选聘等形式，提升乡（镇）卫生院管理水平。加大城乡医院对口支援力度，建立对口支援和巡回医疗制度，提高县级医院技术和管理水平。严格执行城市医院医师在晋升主治医师或副主任医师职称前，在基层累计服务1年的政策。采取政策支持、激励等措施，引导城市大医院在职学科带头人、医疗骨干全职或兼职到县级公立医院工作，并为其长期在县级公立医院工作创造条件。鼓励已退休的学科带头人、业务骨干到县级公立医院服务。（市卫生局负责）
　　2、探索分级诊疗模式。研究探索分级诊疗的标准和办法，综合运用医疗、医保、价格等手段，逐步建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医制度。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、检查、住院等便利。充分发挥医保的杠杆作用，支付政策进一步向基层倾斜，明确在不同级别医疗机构实行医保差别支付政策，合理拉开不同级别医疗机构间的报销比例差距。完善县外转诊和备案制度，力争2015年使县域内就诊率达到90%左右，基本实现大病不出县（市）的目标。（市卫生局、市人社局负责）
　　（九）加强医疗服务监管。
　　1、严格行业管理。卫生计生行政部门要完善医疗机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。加强监管队伍建设，提升监管能力，加大依法监管力度。严格控制医药费用不合理增长，加强对高额医疗费用、抗菌药物、贵重药品以及高值医用耗材等使用监管，及时查处趋利性不合理用药、用材和检查检验等行为。（市卫生局负责）
　　2、发挥社会监督和行业自律作用。推进医院信息公开，定期公开财务状况、绩效考核、质量安全等信息。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员各项基本信息、年度考核结果以及违规情况等。建立社会监督评价体系。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索建立第三方评价机制。（市卫生局负责）
　　3、构建和谐医患关系。继续深入开展“修医德、强医能、铸医魂”活动，进一步加强医德医能医风建设，强化医务人员素质和职业精神教育。积极推进医疗纠纷人民调解工作，完善第三方调解机制，保障医患双方的合法权益。积极推进“平安医院”建设，健全完善县级医院安全防范系统，严厉打击“医闹”和暴力伤医等涉医违法犯罪行为，维护正常医疗秩序。积极探索和开展医疗责任保险和医疗意外保险工作，逐步建立医疗风险共担机制。建立健全综治、公安、司法、卫生计生、保监等部门协同参加的医疗纠纷预防和处置工作机制，积极构建以人民调解为主体，院内调解、司法调解、医疗风险分担相互衔接的制度框架，为维护医患双方权益提供制度保障。（市卫生局、市公安局、市司法局）

　　三、保障措施
　　（一）加强组织领导。县级政府是县级公立医院综合改革的实施主体。各县区政府要进一步落实政府在县级公立医院综合改革中的实施主体责任，成立以政府一把手任组长的县级公立医院综合改革领导小组，将县级公立医院综合改革列入重要议事日程，及时研究解决县级公立医院综合改革中的重大事项，将在县级公立医院综合改革工作任务目标纳入政府目标考核体系，制定县级公立医院综合改革任务具体分工方案，进一步细化分解目标任务，明确部门职责和工作任务，确保到2014年11月30日，县级公立医院综合改革全面启动，确保县级公立医院综合改革目标任务顺利完成。
　　（二）落实相关责任。市、县医改办以及有关部门要建立县级公立医院综合改革工作协调推进机制，及时研究制定相关配套文件，解决工作中存在的困难和问题。各级医改领导小组要建立督促检查、考核问责机制，考核结果要与财政补助资金挂钩，确保综合改革的各项举措落到实处。县级政府要严格落实投入政策，积极调整财政支出结构，将所需政府投入纳入预算，并及时拨付到位。市级财政要加大投入力度，严格落实各项投入，确保各项投入及时足额到位。
　　（三）做好培训宣传。加强医改政策的培训宣传，切实调动广大医务人员参与改革的积极性，大力宣传医改取得的成效和典型经验，及时解答热点问题，回应社会关切，争取广大人民群众和社会各界的理解、支持和配合，为深化医药卫生体制改革营造良好的社会环境。