2021-12-30
湘医保发〔2021〕65号
指导原则
湖南省
现行有效
2022-02-01
湖南省医疗保障局
各市州医疗保障局，省医疗生育保险服务中心：
现将《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。
附件：湖南省医疗保障信用管理暂行办法。
湖南省医疗保障局
2021年12月28日
湖南省医疗保障信用管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为推动医疗保障领域信用体系建设，切实保障群众合法权益和医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令第735号)、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)、《湖南省社会信用信息管理办法》(湖南省人民政府令第303号)等有关规定，结合我省实际，制定本暂行办法。
第二条 本省行政区域内医疗保障信用主体(以下简称“信用主体”)的医疗保障信用信息采集、信用承诺、评价、发布、结果应用等活动，适用本暂行办法。
第三条 本暂行办法所称信用主体主要分为机构和个人两类。
(一)机构类信用主体
1. 基本医疗保险定点医疗机构；
2. 基本医疗保险定点零售药店；
3. 基本医疗保险参保单位；
4. 承办医疗保障经办业务的第三方机构；
5. 参与医疗保障活动的医药企业；
6. 参与医疗保障活动的其他机构。
(二)个人类信用主体
1. 提供医疗保障服务的医师、护士(师)、技师、药师等专业从业人员；
2. 参保人员；
3. 其他参与医疗保障活动的个人。
第四条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和服务协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障相关行为；应当按照本暂行办法的规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。
第五条 医疗保障信用管理坚持以人民健康为中心，坚持合法、公正、公开、动态调整、保护权益、共建共享的原则，不得损害国家和社会公共利益，不得泄露国家秘密、商业秘密和个人隐私。
第六条 省医疗保障行政部门负责全省医疗保障信用管理的制度建设、标准制定；负责开发和维护医疗保障信用评价管理平台；负责指导和监督信用管理工作。
市州医疗保障行政部门负责本行政区域内的医疗保障信用管理工作，负责医疗保障信用管理相关信息的采集、录入、审核，依法依规开展信用评价，并做好评价结果的运用和公开等工作。
第七条 医疗保障部门要加快建设医疗保障信用评价管理平台，加强与发展改革、公安、民政、司法、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。
第二章 信用信息采集
第八条 市州医疗保障局要建立各类信用主体医疗保障信用档案，机构类信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用档案以身份证号码、出入境证件号码等作为标识。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、守信信息、失信信息、信用异议和修复信息构成。
第九条 机构类信用主体基础信息包括单位性质、名称、法定代表人和统一社会信用代码等；个人类信用主体基础信息包括姓名和居民身份证号码、出入境证件号码、执业注册信息等。
第十条 守信信息包括县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；主动守信承诺信息；信用主体在医保日常活动中的履约信息；法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。
第十一条 一般失信信息是指信用主体因《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十六条、第三十八条、第三十九条、第四十一条第一款、第四十六条规定情形或者其他失信风险行为产生的信息，有效期1年。
第十二条 严重失信信息是指信用主体因《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、第四十条、第四十一条第二款规定情形或者其他严重违法违规行为产生的信息，有效期3年。
第十三条 医疗保障信用信息通过以下途径采集：
(一)信用主体按照医保信用体系建设的要求提供；
(二)医疗保障部门通过智能审核、智能监控、日常监管、专项行动等方式认定的违法违规信息和行政处罚信息；
(三)医疗保障部门从公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等平台数据共享；
(四)其他符合规定的采集途径。
第十四条 信用主体应当积极配合向医疗保障行政部门提供相关的信用信息，信用主体对其提供信息的真实性、完整性负责，不得隐匿、虚构、篡改。
第三章 信用信息评价与公开
第十五条 市州医疗保障局按照行政区域划分负责信用主体的医疗保障信用评价工作，应当根据本暂行办法制定相应的实施细则，明确信用指标体系、信用评价方式，建立奖惩机制，报省医疗保障局备案。
第十六条 市州医疗保障局根据医疗保障行政部门采集的信用信息对信用主体进行信用评价，建立医疗保障信用管理正面清单、负面清单。
市州医疗保障局将受到县级以上党委政府、设区的市级及以上医疗保障部门表彰、奖励；在本行业内具有示范带动作用，对医疗保障诚信建设有积极推动作用的信用主体以及信用良好的机构和个体名单列入正面清单。市州医疗保障局将年度内有严重失信信息的机构和个体名单列入负面清单。
第十七条 信用主体的医疗保障信用评价结果由市州医疗保障局统一发布，为信用主体提供实时查询服务，并接受社会监督。
第四章 信用异议与修复
第十八条 信用主体认为其医疗保障信用信息的内容存在错误、遗漏，或者信息采集、归集、披露、使用过程中存在侵犯其合法权益的，可以向医疗保障信用信息提供单位或者医疗保障信用信息工作主管部门提出异议申请。
医疗保障信用信息提供单位或者医疗保障信用信息工作主管部门收到异议申请后，属于本单位处理范围的，应当自收到异议申请之日起三个工作日内进行审核并处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到异议申请之日起五个工作日内进行核查并处理。处理结果应当书面通知异议申请人。
异议申请处理期间，应当对异议信息进行标注。
第十九条 信用主体同时符合下列条件的，可以向作出信用评价的医疗保障行政部门提出信用修复申请：
(一)失信信用主体自失信信息被相关部门确认之日起满6个月的；
(二)信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章等有关规定履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除；
(三)失信的信用主体在公开期间无新增不良信用记录；
法律、法规、规章等另有规定的从其规定。
第二十条 失信的信用主体提出信用修复申请时应当提供：信用修复申请表；违法违规行为纠正、整改情况的材料；积极提升自身信用水平措施的佐证材料。
第二十一条 作出失信认定的医疗保障行政部门应当在受理信用修复申请后 10 个工作日内作出处理意见。对于符合信用修复条件的，予以信用修复，并在官方网站进行公示，公示期5 个工作日，期满无异议的，按程序进行信用修复，并书面告知信用主体。不符合信用修复条件的，不予修复，并书面告知。
信用修复申请生效的，信用评价进行相应调整，但不撤销失信记录。
第五章 结果应用
第二十二条 各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果对信用主体实行分类管理，综合运用于医保基金使用参与主体的协议管理、检查稽核、支付方式等方面管理工作。
第二十三条 对列入医疗保障信用管理正面清单的信用主体，医疗保障部门可给予以下激励：
(一)在各级医疗保障部门官方网站进行宣传；
(二)对机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次，提高医疗保障基金预拨付额度等措施；
(三)对个人类信用主体，提供信用就医、容缺受理服务；
(四)法律、行政法规和国家规定的其他激励措施。
第二十四条 对列入医疗保障信用管理负面清单的信用主体，医疗保障行政部门可以采取下列措施：
(一)警示约谈，要求限期整改；
(二)将机构类失信信用主体列为重点监控和监督检查对象，增加检查频次；增加医疗保障保证金预留比例、降低医疗保障基金预拨付额度；
(三)法律、行政法规和国家规定的其他措施。
第二十五条 机构类信用主体出现危害人身安全、造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响，或者连续3年被列入医疗保障信用管理负面清单的，医疗保障部门还可依法依规采取以下惩戒措施：
(一)通过信用湖南、医疗保障部门官方网站向社会公开失信信息，有效期为3年；
(二)由医疗保障经办机构解除服务协议；
(三)在医疗保障工作中列为重点审查对象，在行政管理中限制享受行政便利措施；
(四)依法禁止其法定代表人或主要负责人、投资人等5年内从事定点医药机构管理活动，且列入失信“黑名单”；
(五)法律、法规和国家规定的其他惩戒措施。
第六章 附则
第二十六条 在医疗保障信用信息归集、采集、公开、共享、查询和应用等过程中，损害信用主体合法权益的，应当依法承担民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十七条 本暂行办法自2022年2月1日起施行，有效期2年。
(2021年12月28日印发)
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