关于做好全区医疗保障经办管理服务评价的实施方案

发布日期

2023-11-16

发文字号

信息分类

其他

有效地区

宁夏回族自治区

时效性

现行有效

实施日期

2023-11-16

颁发部门

宁夏回族自治区医疗保障局

正文内容

关于做好全区医疗保障

经办管理服务评价的实施方案

为深化“放管服”改革，持续完善医保公共服务体系，提升医保经办标准化规范化信息化建设，强化医疗保障公共服务水平，切实提高医保服务质量，结合我区实际制定本工作方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持目标导向，坚持问题导向，坚持结果导向，发挥医保经办管理服务评价的导向作用，以高品质医保服务、高水平精细化管理、高标准数智化建设为目标，以考核评价为抓手，以创新管理方式为动力，进一步健全医保经办服务体系，强化经办能力建设，增强优质服务供给，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）突出体系建设。围绕健全经办管理服务体系，完善经办管理制度，延伸经办服务网络，打造优质服务窗口，不断强化经办管理服务支撑。

（二）突出业务规范。围绕提升经办业务规范化水平，规范政务服务事项落地，强化核心经办业务管理，扎实推进重点政策落实，不断提高经办管理服务质效。

（三）突出问题导向。围绕破解医疗保障服务痛点、难点、堵点，不断简化手续、精简材料、压缩时限、创新服务。

三、工作要求

（一）指标体系

（二）评价方式

1.评价范围

自治区抽取2个地级市作为评价代表地区。

2.评价方式

（1）自治区自评。各市县（区）医疗保障经办机构结合《医疗保障经办管理服务评价指标解释》(以下简称《评价指标》)对年度经办工作开展全面自评，突出目标结果，用数据说话。

（2）专家评价。国家医保局统一组建专家评价工作组，开展现场评价后出具评价报告。专家评价工作组由熟悉经办业务的专家和地方经办业务骨干组成。自治区组织第三方服务评价工作组，开展现场评价后出具评价报告。

（3）体验式评价。体验式评价包括非现场体验与现场体验式评价。非现场体验评价通过网络、电话访问各省线上查询和问询渠道，体验各市县（区）医疗保障“网上办”“掌上办”等服务；现场体验式评价由评价工作组实施。

（4）“好差评”测评。“好差评”测评以国家掌握的数据和自治区自评上报数据为依据开展。

（三）自评报告

各市县（区）医疗保障部门根据《2023年经办管理服务自评相关要求》完成本地区自评报告于2023年11月22日前上报自治区医疗保障局

联系人：任翔

联系电话：0951-5166096 13995301677

邮箱：nxybjbfwzx@163.com

四、任务分工

（一）制度建设

1.经办服务管理制度执行。（牵头处室：区局经办服务中心、基金处、监控信息中心、信建办，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

（二）体系建设

2.乡镇(街道)医疗保障服务覆盖率。（牵头处室：区局经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

3.村(社区)医疗保障服务覆盖率。（牵头处室：区局经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

4.服务事项全程线上可办率。（牵头处室：区局信建办，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

5.智能审核和监控事前提醒覆盖率。（牵头处室：区局监控信息中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

6.医保经办功能上线及使用情况。（牵头处室：区局信建办、经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

7.参保信息合格率。（牵头处室：区局信建办、经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

8.结算信息合格率。（牵头处室：区局信建办、经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

（三）业务建设

9.基本医疗保险参保情况。（牵头处室：区局经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

10.缴费数据上传率。（牵头处室：区局信建办、经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

11.两定机构核查覆盖率。（牵头处室：区局监控信息中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

12.协议管理及数据上报情况。

(1)协议处理覆盖率。（牵头处室：区局监控信息中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

(2)协议管理数据上报情况。（牵头处室：区局监控信息中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

13.医保结算清单上传率。（牵头处室：区局信建办，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

14.两定机构申报费用智能审核覆盖率。（牵头处室：区局监控信息中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

15.住院费用抽查及处理情况。（牵头处室：区局监控信息中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

16.统筹地区年度清算按时完成率。（牵头处室：区局医管处，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

17.DRG/DIP基金支出占比。（牵头处室：区局医管处，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

18.国家集采药品/耗材采购使用激励机制落实情况。（牵头处室：区局价采处，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

19.门诊慢特病费用跨省直接结算县域覆盖率。（牵头处室：区局经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

20.跨省异地就医费用纳入就医地管理情况。（区局监控信息中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

21.跨省异地就医线上备案按时办结率。（牵头处室：区局经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

22.住院费用跨省直接结算率。（牵头处室：区局经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

23.便民措施落实情况。

(1)便民措施落实率。（牵头处室：区局经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

(2)医保待遇政策网上可查率。（牵头处室：区局办公室，配合部门：区局待遇处、医管处、基金处、经办服务中心，各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

(3)咨询服务电话接通率。（牵头处室：区局经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

24.服务事项按时办结率。（牵头处室：区局经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

25.网上可办事项网上办结率。（牵头处室：区局经办服务中心、信建办，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

（四）作风建设

26.医保政务服务“好差评”测评。（牵头处室：区局经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

27.两定机构满意度。（牵头处室：区局经办服务中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

28.信访转办办结率。（牵头处室：区局办公室，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

29.国务院大督查、审计和国家飞检问题整改率。（牵头处室：区局办公室、基金处、监控信息中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

(1)国务院大督查发现问题整改完成率。

(2)审计问题整改完成率。

(3)国家飞行检查发现问题整改完成率。

30.国务院大督查、审计和国家飞检发现问题情况。（牵头处室：区局办公室、基金处、监控信息中心，配合部门：各市县（区）医疗保障部门和经办机构）

五、保障措施

（一）加强组织领导，压实属地责任。成立自治区医疗保障经办管理服务评价工作领导小组（小组成员详见附件2），领导小组办公室设在自治区医疗保障局经办服务中心。主要负责经办管理服务评价工作的任务落实、督促指导和检查评估等工作。各地级市医疗保障局要相应成立本市经办管理服务评价领导小组，统筹管理所辖市、县（区）经办管理服务评价工作。各级医保部门要将经办管理服务评价工作作为全局性重要工作，明确责任分工，保证组织领导到位、责任分解到位、措施落实到位。11月23日前，各级医疗保障部门明确经办管理服务评价工作分管领导，并将经办管理服务评价工作分管领导和具体工作人员联系电话（回执详见附件3）上报自治区医保局。

（二）加强监督检查，强化责任落实。11月底前，各地医疗保障部门对经办管理服务评价情况先进行自查，并针对自查发现的问题及时进行整改。12月底前自治区将聘请第三方机构对全区各级医疗保障经办管理服务工作情况进行评价，并做好迎接国家检查准备工作。年底前自治区将结合全国医疗保障经办管理服务评价结果和自治区医疗保障经办管理服务评价结果，对各地存在的问题进行通报，并通过系统信息、门户网站等渠道对负面典型进行曝光。

（三）加强舆情监测，强化宣传引导。针对经办管理服务评价过程中可能出现的各类突发事件，各地医疗保障部门要制定完善应急预案，提高应急处理能力。不断完善网络、报刊、微信、微博等舆情监控机制，对于出现的舆情迅速反应、及时报告，加强处置，消除影响。各地要及时总结评估医保领域便民服务有效做法，倡导简化手续、提高效率，便利参保群众享受医保服务，打造医保服务品牌。加大宣传力度，积极回应社会关切，广泛凝聚社会共识，营造医保领域便民服务良好氛围。