无锡市政府办公室关于印发无锡市“DRGs-PPS”项目试点工作实施方案的通知
锡政办发[2018]42号
2018年4月10日
各市（县）、区人民政府，市各委办局，市各直属单位，市相关医疗机构：
《无锡市“DRGs-PPS”项目试点工作实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
无锡市“DRGs-PPS”项目试点工作实施方案
为贯彻落实中央和省关于深化医药卫生体制改革精神，进一步提升医疗机构的绩效管理水平和医保付费制度的科学性、合理性，经2017年第12次市长办公会议同意，2018－2020年在我市市区开展“DRGs-PPS”项目试点工作。具体实施方案如下。
一、总体目标
利用三年时间，实施医保支付方式改革，充分发挥医保支付方式对医疗服务行为的引导作用，实现在我市医疗保险基金使用DRGs-PPS方式支付，建立定点医疗机构自我约束机制和风险责任意识，有效控制医疗费用不合理增长，显著提高基金购买服务的效率，确保医保基金的可持续、健康发展。同时将DRGs应用到医院评价，促进医院管理现代化、科学化、精细化，提高医院管理水平。
二、工作任务
1.2018年4月，成立项目试点工作领导小组、专家组、工作组等组织机构。（牵头部门：市政府办公室、市人社局；配合部门：市卫计委、市社保中心）
2.2018年1－6月，完成二级以上公立医院近三年的病案首页数据采集工作。对一级以上医院进行DRGs专项集中培训。（牵头部门：市卫计委、市社保中心；配合部门：市人社局、各区卫计局）
3.2018年4－6月，以北京版分组器（BJ-DRGs）为基础，根据无锡市各医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点对分组器进行本地化调整，建立无锡市版的DRGs分组平台。（牵头部门：市卫计委、市社保中心；配合部门：市人社局）
同时，对近三年的数据进行模拟运行，并与当年基金收支进行校对性分析。（牵头部门：市社保中心；配合部门：市人社局、市卫计委）
4.2018年5－6月，建立DRGs信息采集平台。根据国家最新标准，制定病案首页相关信息的数据质量标准，包括诊断及编码、手术名称及编码、主要治疗方式等。（牵头部门：市卫计委；配合部门：市社保中心、市人社局、各区卫计局）
5.2018年7－12月，全部二级以上公立医院按照平台接口标准做好HIS系统改造工作，按标准填报病案首页及电子病历信息。（牵头部门：市卫计委；配合部门：市人社局、市社保中心、各区卫计局）
6.2018年9－10月，开展数据质量评估。组织专家对医院病案进行审核，对审核中发现的问题，要求医院进行修改和完善，提高医院病案质量。对上传的信息进行评估，对不符合标准的上传信息要求医院及时修改，确保上传信息的标准化、完整度和准确性。（牵头部门：市社保中心、市卫计委；配合部门：相关医院）
7.2018年10－11月，运用无锡市版DRGs分组器对不同类别、级别、专科特色的医疗机构上传的数据进行分析、测算，测算指标包括：各诊断相关组的权重、就诊人次、费用结构、平均住院日、中低风险组院内死亡率等。（牵头部门：市社保中心；配合部门：市卫计委、市人社局）
8.2018年11－12月，拟定出台按DRGs预算管理实施方案。根据我市前三年总额预付情况和2018年度基金预算情况，确定我市2018年度基金支付预算总额；并根据各医院各疾病诊断组费用情况和占比，确定各医院的年度付费预算指标。并组织专家对数据分析结果进行评估，确定DRGs付费病种组和各组支付标准，并在选择的5家三级医院和2家二级医院试点按DRGs付费。（牵头部门：市人社局、市社保中心；配合部门：市卫计委、市财政局）
9.2018年10－12月，利用DRGs对二级以上公立医院进行医疗机构服务绩效评价。（牵头部门：市卫计委；配合部门：市人社局）
10.2019年1－12月，利用“DRGs-PPS”方案对全部二级以上医院试行医保付费，与现行结算办法并行比较，以确定分组、权重、费率、绩效等的合理性和科学性，逐步完善。（牵头部门：市人社局、市社保中心；配合部门：市卫计委、市财政局）
同时完成卫生、人社信息互通，完成全市一级以上医院（含社区卫生服务中心、卫生院）的信息系统改造，完成医疗机构收费结算系统改造。（牵头部门：市卫计委；配合部门：市人社局、市社保中心）
11.2020年1月起“DRGs-PPS”正式上线投入运行。
三、组织架构
为加强“DRGs-PPS”项目的组织领导，确保改革试点工作的有效推进，根据市长办公会议精神，决定成立我市“DRGs-PPS”项目试点工作领导小组及相关工作组、专家组，具体名单如下：
（一）“DRGs-PPS”项目试点工作领导小组
组 长：刘 霞 副市长
副组长：钮素芬 市政府副秘书长
成 员：张明康 市发改委主任
高圣华 市财政局局长
吴春林 市人社局局长
谢寿坤 市卫计委主任
张克平 市物价局局长
杨乔良 市人社局副局长、市社保中心主任
秦咏薪 梁溪区区长
王 维 锡山区区长
吴建元 惠山区区长
陈锡伦 滨湖区区长
封晓春 新吴区区长
领导小组办公室设在市社保中心，由杨乔良同志兼任办公室主任。办公室主要职责：督促本项目工作任务按时序有效推进，研究工作进程中存在的问题，提出措施建议，重大问题提请领导小组统筹协调解决。
（二）“DRGs-PPS”项目工作组
组 长：杨乔良 市人社局副局长、市社保中心主任
副组长：韩晓枫 市卫计委副主任
严雪峰 市社保中心副主任
笪学荣 市卫计委副主任
杨百海 市财政局副局长
胡建伟 市卫计委副调研员
缪 昉 市卫计委副调研员
成 员：钱孝明 市人社局医疗保险处处长
李 磊 市卫计委社会医疗保障处处长
李明钢 市卫计委医政医管处处长
刘星宇 市卫计委信息处处长
王 炎 市卫计委基层卫生处处长
朱洪斌 市卫计委体制改革处处长
赵 立 市卫计委规划财务处处长
缪燕青 市财政局社会保障处处长
陈文晞 市社保中心医保管理部部长、医保结算部部长
王海阳 市社保中心医保监督部部长
于亚东 市人社信息中心副主任、总工程师
陈卫平 无锡市人民医院院长
易利华 无锡市第二人民医院院长
周小金 无锡市第三人民医院院长
华 东 无锡市第四人民医院院长
陆 曙 无锡市中医医院院长
华建平 无锡市锡山人民医院院长
常 青 无锡市第八人民医院院长
陆 燕 梁溪区卫计局局长
徐志军 锡山区卫计局局长
沈夏萍 惠山区卫计局局长
钱宏伟 滨湖区卫计局局长
杜 斌 新吴区民政卫计局局长
（三）“DRGs-PPS”项目专家组
胡 牧 北京大学第三医院医保办主任
严 娟 中国社会保障学会医疗保障专业委员会秘书长
焦建军 中日友好医院医务处副处长
李 宪 北京市红十字会急诊抢救中心病案统计处主任
朱 燕 北京世纪坛医院医保办主任
马京琪 北京同仁医院儿科主任医师
吴英锋 首都医科大学宣武医院副院长
卢 铭 北京大学医学信息系教师
陈剑铭 北京大学第三医院病案统计室副主任
李庆红 中日友好医院病案统计室编码员
周继梅 北京市红十字会急诊抢救中心医保办主任
李成万 无锡市病案管理质控中心主任
张永敏 无锡市第二人民医院医务处处长
过 栋 无锡市第四人民医院副院长
陆新娟 无锡市人民医院医保办高级政工师
四、工作要求
（一）落实部门职责，形成工作合力
各部门要切实从深化医药卫生体制改革的大局出发，加强组织领导、制订具体方案实施计划，分解具体目标任务和时间进度，确保责任落实到人，全力参与改革试点并形成有效的工作合力。市人社局总牵头“DRGs-PPS”项目的试点工作，拟定出台按DRGs预算管理实施方案。市社保中心具体负责DRGs付费的测算、组织实施等日常工作。市卫计委负责做好病案首页数据采集工作，制定行业标准和规范、加强临床路径管理、开展数据质量评估、建立DRGs信息采集平台等，督促各医疗机构按时完成信息化和标准化改造，确保数据填报上传的准确性、真实性、及时性，利用DRGs对医疗机构进行绩效管理与考评。市财政局负责保障医保支付方式改革试点工作的各项经费，做好医保基金的预决算组织工作。
（二）统一思想认识，加强培训宣传
各级各部门、各试点医疗机构要高度重视此次改革试点工作，积极参与专项培训和培训基地建设，加强编码员等专业人才队伍建设，加大病案质量管理力度，为项目实施提供智力支持和信息支撑。对于在实施过程中遇到的困难和问题，要统一思想认识，做好宣传动员、政策解释工作，确保改革试点工作的顺利推进。
（三）确保工作落实，加强督促考核
各牵头部门应严格按照时间节点落实各项工作任务，及时掌握配合部门工作进展情况，涉及重大问题要主动提请领导小组协调解决，推动改革工作得到实质性的进展。同时建立工作监督考核机制，将各试点医院的工作配合情况列入年度考核范围，并与年终绩效、医保结算相挂钩。
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