2022-01-13
湘医保发〔2021〕67号
指导原则
湖南省
现行有效
2022-02-01
湖南省医疗保障局
各市州医疗保障局：
为规范医疗保障基金使用监督管理违法违规行为举报线索处理工作，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，我局制定了《湖南省医疗保障基金使用监督管理举报线索处理暂行办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。
湖南省医疗保障局
2021年12月20日
湖南省医疗保障基金使用监督管理举报线索处理暂行办法
第一章 总则
第一条 为规范医疗保障基金使用监督管理违法违规行为举报线索处理工作，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，结合我省工作实际，制定本暂行办法。
第二条 医疗保障基金使用违法违规行为举报线索处理工作坚持加强领导、集中受理；属地管理、分级负责；依法依规、分类处置；保护隐私，全程留痕的原则。
第三条 本暂行办法所称举报线索，是指自然人、法人或者其他组织(以下简称举报人)向医疗保障行政部门反映医疗保障经办机构、医疗保障业务承办机构、定点医药机构及其工作人员以及参保人员涉嫌违反医疗保障基金监督管理法律、法规、规章和其他规范性文件规定的线索。
举报线索来源具体包括上级部门交办，其他部门移交，举报人的举报等。
第四条 举报线索归口各级医疗保障行政部门管理，通过开通专门举报电话、设立电子邮箱、公布信件邮寄地址等方式多渠道接受举报线索，建立健全举报信息系统，畅通举报渠道，及时做好举报台账。
第五条 举报时使用本人真实姓名或本单位名称，有具体的联系方式的属实名举报。举报人不提供其真实身份的举报属匿名举报。接收材料部门可以通过电话、面谈等方式核实是否属于实名举报。
对于实名举报，医疗保障行政部门需按本暂行办法规定，履行相关告知程序。对于匿名举报，医疗保障行政部门根据举报内容及举报人提供的相关证明材料等情况依法进行处理，不履行本暂行办法规定的相关告知程序。
第二章 举报线索受理
第六条 举报线索同时符合下列条件的，医疗保障行政部门予以受理：
(一)属于医疗保障部门监管职责范围；
(二)有明确的被举报人；
(三)有被举报人违反相关医疗保障监管法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件行为的其他具体事实；
(四)能够提供相应证据材料或线索；
(五)无本暂行办法第七条不予受理的情形。
第七条 举报线索有下列情形之一的，医疗保障行政部门不予受理：
(一)已经受理的举报线索，举报人在处理期间再次举报，且举报内容无新的事实、证明材料的；
(二)已经办结的举报线索，举报人再次举报，且举报内容无新的事实、证据材料的；
(三)已经或依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径予以解决的；
(四)已经或者依法应当由其他国家机关处理的；
(五)匿名举报且无法提供证据材料的；
(六)被举报人主体灭失的；
(七)举报线索无具体被举报人及违法事项；
(八)其他依法不予受理的情形。
第八条 医疗保障行政部门经审核认为举报线索中部分事项属于受理范围，部分事项不属于受理范围的，可作部分受理，并书面告知举报人。
第九条 医疗保障行政部门受理举报线索后发现存在第七条所列情形的，可作出撤销受理的决定，并书面告知举报人。医疗保障行政部门收到不具备处理权限的举报线索，应当告知举报人直接向有处理权限的部门提出。
第三章 举报线索处置
第十条 各级医疗保障行政部门应当在收到举报线索之日起15个工作日内审查决定是否受理，并书面告知举报人。
第十一条 医疗保障行政部门经审核认为举报线索应由下级医疗保障行政部门处理或其他部门处理的，应按规定转交移送举报线索。移送转交下级医疗保障行政部门处置的举报线索，上级医保行政部门可采取派人督办、电话督办、下发督办通知书等方式跟踪督办。
第十二条 有下列情形的，纳入重点督办：
(一)党委、人大、政协、政府转办、交办的；
(二)上级医保部门转办、交办的；
(三)在本辖区内有重大影响的；
(四)未按规定的期限办结的；
(五)违反规定程序办理的；
(六)其他需要督办的情况。
第十三条 经立案调查处理后，将处理结果告知举报人。
第四章 时限要求
第十四条 各级医疗保障行政部门受理举报线索后，应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。
下级医疗保障部门接到督办通知后，应当在5个工作日内回复线索核查进展情况或办理结果。
第十五条 以下办理过程不计算在举报线索办理期限内：
(一)举报线索移交管辖所需时间；
(二)委托第三方技术鉴定或财务审计所需时间；
(三)请法院和上级政府、部门释法或明确政策所需要时间；
(四)移交公安部门刑事侦查，不予立案退回处理所需时间；
(五)举行听证、复议、诉讼所需时间；
(六)其它依法不计算在办理期限内的情形。
第五章 工作纪律
第十六条 举报件明确专人统一接收拆封、编号登记、建立台账，并分类处置、跟踪督办和整理归档，做到所有举报件运行有轨迹，处置有记录。在举报线索处置过程中，任何人不得私自摘抄、复制、扣押和销毁，严禁将举报人个人信息、举报办理情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。
出现隐匿、私藏、遗失、泄露举报件内容，以信谋私、压信不办、私毁信访举报件等违规违纪行为，依据有关法律、纪律规定追究有关当事人的责任。
第十七条 受理来人当面举报投诉的，原则上应当有2名以上工作人员在场，指定专人记录，无关人员一律不得在场。
第十八条 对相关问题线索进行处置时，工作人员有下列情形之一的，应当回避：
(一)与当事有夫妻关系、直系血亲、直系血亲、三代以内旁系血亲关系的；
(二)与当事人有利害关系；
(三)与当事人与其它关系，可能影响公正执法的。
第六章 附则
第十九条 本暂行办法所称书面告知，包括纸质告知以及通过平台短信等电子信息形式进行的告知。
第二十条 举报人以举报方式进行咨询、政府信息公开申请、行政复议申请、信访、纪检监察检举控告等，不适用本暂行办法。
本暂行办法自2022年2月1日施行，有效期两年。
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