大庆市人力资源和社会保障局关于印发《大庆市城镇职工医疗保险管理办法》的通知

大庆市人力资源和社会保障局关于印发《大庆市城镇职工医疗保险管理办法》的通知

庆人社发[2015]34号

2015年7月3日

各县区人力资源和社会保障局、高新区组织人事劳动局、各参保单位：

　　经大庆市人力资源和社会保障局局长办公会议审议通过，现将《大庆市城镇职工医疗保险管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　大庆市城镇职工医疗保险管理办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为维护我市城镇职工参加医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，促进社会和谐稳定，根据《社会保险法》和国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于市区地方统筹范围内的用人单位和个人。

　　第三条 市区地方统筹范围内的用人单位及职工应依法参加城镇职工医疗保险（以下简称职工医保）。无雇工的个体工商户及其他灵活就业人员可参加职工医保。参保单位和个人有权查询缴费记录、个人权益记录，要求医疗保险经办机构提供医疗保险咨询等相关服务。

　　第四条 在城镇职工基本医疗保险的基础上，建立大额医疗保险、公务员医疗补助、门诊指定慢性疾病补助及门诊大病（恶性肿瘤、尿毒症和器官组织移植术后）补助等多种医疗保险形式。

　　第二章 参保登记

　　第五条 新建单位应在成立后的30日内，持营业执照或登记证书等有关证照，到医疗保险经办机构办理参保登记手续。
　　用人单位招用人员，应在招用后的30日内，到医疗保险经办机构为招用人员办理参保手续。办理参保手续的人员应符合《劳动法》和《劳动合同法》的相关规定。
　　个体灵活就业人员可到社区居委会办理参保手续。

　　第六条 参保单位发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形，应向医疗保险经办机构办理注销手续，并依法清偿欠缴的医疗保险费。

　　第七条 参加职工医保的人员，不得同时参加城乡居民基本医疗保险，基本医疗保险待遇不得重复享受。

　　第八条 首次参加个体灵活就业人员医疗保险的人员，市区户籍的，参保年龄男不超过60周岁、女不超过50周岁；市区外户籍的，参保年龄不超过45周岁（已在我市参加基本养老保险的个体灵活就业人员，其年龄可放宽至男不超过60周岁、女不超过50周岁）。

　　第九条 个体灵活就业人员参加医疗保险，市区户籍的，要进行大病申报；市区外户籍的，要进行体检和大病申报。已患有恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、重症精神病、器官组织移植、肾功能不全、肝硬化、系统性红斑狼疮等其他重大疾病的，不允许参加个体灵活就业人员医疗保险。

　　第三章 基本保险费筹集

　　第十条 用人单位和职工要依据《社会保险法》及时办理参保手续，并按月足额缴纳医疗保险费。以个人身份参加医疗保险的个体灵活就业人员（以下简称个体参保人员）按照本办法规定，按月足额缴纳医疗保险费。

　　第十一条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费，或漏报、少报职工人数、缴费工资总额，导致职工不能享受或不能完全享受医疗保险待遇的，由用人单位负责。

　　第十二条 用人单位的缴费基数以上年度在职职工工资总额为依据，工资总额的统计口径按照国家统计局规定的统计范围执行（主要包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资等）。

　　第十三条 职工的缴费基数以本人上年度工资收入为依据，高于上年职工社会平均工资300%的，以300%作为缴费基数，超过部分不纳入缴费基数；低于上年职工社会平均工资60%的，以60%作为缴费基数。个体参保人员按照社会平均工资的60%作为缴费基数，具体缴费标准由市医疗保险经办机构每年向社会公布。

　　第十四条 基本医疗保险的缴费比例为10%，其中：单位8%，个人2%。个体参保人员的缴费全部由个人承担。

　　第十五条 连续3个月不缴纳基本医疗保险费的单位或职工，暂停其享受的基本医疗保险待遇。

　　第四章 医疗保险费补缴与医疗保险关系接续

　　第十六条 参保人员办理医疗保险退休手续时，应达到国家规定退休（含特殊工种退休、病退和退职）年龄，累计缴费年限（工龄年限加实际缴费年限）为：男不少于30年，女不少于25年。其中，统筹区域外转入的，本地实际缴费年限不少于10年。

　　第十七条 具有1999年以前国家承认工龄的参保人员（市区机关事业单位、中省直驻庆单位、原市（区）属国有集体企业及统筹区域外正式调入以上单位人员），1999年至办理医疗保险退休手续时不允许中断缴费。中断期间补缴医疗保险费基数按照历年统筹范围内社会平均工资的60%执行。

　　第十八条 无1999年以前国家承认工龄参保人员中断缴费的，经本人申请可暂不补缴，待办理医疗保险退休手续时，缴费年限不足的，按照办理医疗保险退休手续时的缴费基数进行一次性补缴。

　　第十九条 个体参保人员办理医疗保险退休手续时，应达到男满60周岁，女满50周岁。

　　第二十条 刑满释放人员，服刑前后的工龄年限及实际缴费年限可以连续计算。

　　第二十一条 个体参保人员变更缴费形式的，若调整后的保障水平高于原保障水平，应从原参保之日起，一次性补缴现保障水平与原保障水平的医疗保险费差额。缴费形式变更在每年12月份集中办理。

　　第二十二条 个体参保人员首次参保及中断缴费6个月（含6个月）以上重新参保的，设置6个月的待遇等待期，等待期内只享受个人账户待遇。

　　第二十三条 个体参保人员补缴后，欠费期间医疗费用的处理：
　　（一）欠费3个月以内（含3个月）的，欠费期间的医疗费用正常报销；
　　（二）欠费3个月以上6个月以内（含6个月）的，欠费期间的医疗费用可以报销，但报销总额不得超过实际补缴总额；
　　（三）欠费6个月以上的，欠费期间的医疗费用不予报销。

　　第二十四条 失地农民统一参加职工医保的实际缴费年限不少于15年。征地时已达到法定退休年龄的，可按照办理时的缴费基数一次性补缴15年的医疗保险费，享受退休人员的医疗保险待遇；征地时未达到法定退休年龄的，需缴费至法定退休年龄，年限不足的进行一次性补缴。

　　第五章 基本医疗保险统筹基金和个人账户基金

　　第二十五条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。

　　第二十六条 个人账户以参保人员的缴费基数，按照以下比例计入：
　　（一）35周岁以下的在职职工，计入比例为4%；
　　（二）36-45周岁的在职职工，计入比例为4.4%；
　　（三）46周岁以上的在职职工，计入比例为4.8%；
　　（四）70周岁（含70周岁）以下的退休人员，计入比例为5.2%；
　　（五）70周岁以上的退休人员，计入比例为6.4%。

　　第二十七条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。

　　第二十八条 个人账户资金年终有结余，按照6个月定期存款利率计息并结转下年继续使用。参保人员跨统筹区域转移医保关系的，个人账户可随本人转移，也可以一次性支付给本人。

　　第二十九条 参保人员死亡的，医疗保险待遇自然终止。单位或家属应注销其个人账户和社会保障卡，个人账户余额一次性结清。

　　第六章 基本医疗保险待遇支付

　　第三十条 职工医保待遇包括统筹基金待遇和个人账户待遇，统筹基金待遇和个人账户待遇规定各自支付范围，不得互相挤占。

　　第三十一条 个人账户资金归参保人员个人所有，可支付下列费用：
　　（一）定点医疗机构及定点零售药店（以下简称定点机构）的门诊治疗或购药费用；
　　（二）住院的个人负担费用；
　　（三）健康体检费用；
　　（四）购买药品目录外准字号药品、1000元以下的小型诊疗或治疗性仪器等费用；
　　（五）购买流行性感冒、狂犬病、甲型和乙型病毒性肝炎等二类疫苗及注射用丙种球蛋白等疫苗的费用；
　　（六）治疗和控制近视、远视、斜视、弱视、散光等疾病发生的费用，包括：验光、配镜、准分子激光治疗等费用；
　　（七）挂号费；
　　（八）口腔矫形、口腔修复和洁牙费用。

　　第三十二条 统筹基金主要支付住院、门诊指定慢性疾病、门诊大病、国家规定的应全额报销的特殊疾病等医疗费用。统筹基金支付应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。

　　第三十三条 由统筹基金支付特殊检查、特殊治疗、高值医用材料费用时，先由个人自负一定比例后，按照统筹基金报销比例报销。特殊检查、特殊治疗、高值医用材料费用个人负担比例见附件1。

　　第三十四条 由统筹基金支付药品目录中乙类药品时，先由个人自负10%（放化疗和抗排异药品除外）后，按照统筹基金报销比例报销。
　　十四疗保险计算利人员，人员（大庆院基金的en内起付标准以上、年度内最高支付限额以下的医疗费用。

　　第三十五条 参保人员报销住院医疗费用的起付标准：
　　（一）转外地医院800元；
　　（二）市内三级甲等医院800元，其他三级医院600元；
　　（三）市内区级医院、厂矿医院和民营医院400元；
　　（四）市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心200元；
　　（五）当年多次住院的，起付标准依次递减100元，递减到200元为止时医院职工付。
　　（六）恶性肿瘤住院放化疗治疗的，一年只负担一个起付标准。

　　第三十六条 参保人员在24小时内连续在两家医院住院的，只负担首次住院的起付标准，住院人员报销第二次住院的起付标准时，应提供两次住院的转院证明及结算票据。

　　第三十七条 在市内定点医院门诊实施一次性手术治疗的医疗费用，纳入医疗保险统筹基金支付范围，按照住院医疗费用政策报销。

　　第三十八条 参保人员发生的住院医疗费用，扣除起付标准和其他自负费用后按照以下比例报销：
　　（一）市内住院费用在职职工报销85%，退休人员报销90%；
　　（二）转外住院费用报销比例比市内降低10%。
　　住院医疗费用包括市内住院前1周和转外住院前2周，发生的与本次住院疾病相关的检查或急诊抢救费用。

　　第三十九条 参保人员没有按照转外就医或异地居住规定，在市外医院治疗时发生住院费用的报销政策：
　　（一）办理了转外就医手续，但未到指定转外医院住院治疗的，自付10%后，剩余费用按照外转政策报销。
　　（二）未办理转外就医手续，到市外定点医院住院治疗的，自付20%后，剩余费用按照外转政策报销；
　　（三）未办理转外就医手续，在市外非定点医院住院治疗的，自付30%后，剩余费用按照外转政策报销。

　　第四十条 因个人原因，未在定点医院网上结算的市内住院医疗费用，由个人自负10%后，按照市内政策报销。

　　第四十一条 基本医疗保险的年度最高支付限额8万元。

　　第四十二条 对于参保人员在政府主办的医疗机构住院报销政策给予适当倾斜：
　　（一）在市内二级医院住院，医疗保险政策范围内个人自付费用补充报销20%（个人自费费用除外）；
　　（二）在市内一级医院（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）住院，个人自付部分费用补充报销30%（个人自费费用除外）。

　　第四十三条 参加建筑施工企业农民工医疗保险的人员，仅报销住院费用，报销比例和年度最高支付限额和基本医疗保险政策相同。

　　第四十四条 参保人员治疗鼠疫、霍乱、精神分裂症等国家规定全额报销的疾病医疗费用由统筹基金全额报销。

　　第四十五条 基本医疗保险统筹基金不予支付费用的项目见附件2。

　　第七章 就医购药管理

　　第四十六条 参保人员就医购药时，必须持市人力资源和社会保障局制发的社会保障卡。

　　第四十七条 门诊用药实行限量管理。急性病一般不超过7日量；一般疾病不超过14日量；需较长时间服药的慢性疾病最多不超过30日量。

　　第四十八条 出院带药管理。参保人员出院只能带与住院治疗相关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量。

　　第四十九条 参保人员在定点机构发生的医疗费用，采用记账方式结算，只需按照政策规定支付应由本人承担的费用。

　　第五十条 经异地居住人员申请，可将门诊账户基金存入其提供的银行卡或以现金形式发给本人，用于支付在居住地发生的门诊医疗费用。

　　第五十一条 因公出差、外地施工期间突发急病，在大庆市外发生的医疗费用，按照市内政策报销。

　　第五十二条 参保人员社会保障卡丢失的，应及时挂失。补卡期间发生的医疗费用，可凭相关证明及单据到医疗保险经办机构申请报销。由于个人原因未及时挂失造成个人账户基金损失的，由本人负责。

　　第八章 大额医疗保险

　　第五十三条 建立大额医疗保险基金，用于支付基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用。

　　第五十四条 按照每人每年120元的标准筹集大额医疗保险费。其中：个人缴纳48元，从个人账户中划出；用人单位缴纳72元，随基本医疗保险费一并按月缴纳。

　　第五十五条 市内发生的大额医疗费用按照85%的比例报销；外转发生的大额医疗费用按照75%的比例报销。

　　第五十六条 大额医疗保险基金年度最高支付限额17万元。

　　第五十七条 大额医疗保险基金支付应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。

　　第九章 公务员医疗补助和企业补充医疗保险

　　第五十八条 机关企事业单位另外筹集3%，用于建立公务员医疗补助和企业补充医疗保险。

　　第五十九条 参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的单位，不缴纳大额医疗保险单位缴费部分。

　　第六十条 参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的人员，在享受基本医疗保险待遇的基础上，还享受以下待遇：
　　（一）公务员医疗补助和企业补充医疗保险保险费中的50%用于补充个人账户，剩余部分用于提高统筹基金报销比例；
　　（二）市内住院医疗费用报销比例提高5%：在职职工报销90%，退休人员报销95%；
　　（三）门诊指定慢性疾病医疗费用报销比例提高5%：在基本医疗保险病种定额内的医疗费用报销75%；
　　（四）大额医疗费用报销比例提高5%：市内医疗费用报销90%，转外医疗费用报销80%；
　　（五）个人账户用完后，年度门诊医疗费用实际负担超过2000元的，年底视基金结余情况，给予一定比例的报销。
　　（六）统筹基金无最高报销限额。

　　第六十一条 公务员医疗补助和企业补充医疗保险基金支付应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。

　　第十章 附则

　　第六十二条 参加基本医疗保险的单位或者个人必须同时参加大额医疗保险，企业可以自愿参加企业补充医疗保险。

　　第六十三条 各县可结合本办法制定相应管理办法。

　　第六十四条 本办法自2015年7月1日起施行。