关于完善自治区内异地就医结算工作的通知
新人社发[2015]101号
2015年11月3日
伊犁哈萨克自治区州人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会，各地、州、市人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会：
为贯彻落实《自治区人民政府办公厅关于全面深化医药卫生体质改革的实施意见》（新政办发[2015]100号）、《新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医结算服务管理暂行办法》（新人社发[2012]41号），综合考虑我区经济社会发展水平和基本医疗保险基金承受能力，进一步引导和规范异地就医秩序，增强医保基金使用的科学性和合理性，当前亟需从“实现”异地就医结算向“完善”异地就医结算转变。现就完善自治区内异地就医结算（下称“异地就医结算”）工作提出以下意见，请结合实际贯彻执行。
一、总体思路和目标
异地就医结算工作事关广大参保人员切身利益，要坚持 “参保地政策、就医地管理、自治区清算”的原则，与医保支付方式、分级诊疗改革配套衔接，以构建跨区域公共服务协同机制为核心，落实各统筹地区同时作为参保地、就医地的相关责任。强化基金预算管理，加强异地医疗服务行为和医疗费用的监督，探索定额支付管理，有效遏制异地医疗费用不合理增长。综合运用法律、行政和市场手段，形成合理的异地就医流向和就医秩序，不断完善异地就医结算服务体系。
二、明确参保地责任
参保地确定本统筹地区参保人员的异地就医结算资格条件、医保待遇标准并承担异地就医费用的最终责任。处理好基金承受能力、本地诊疗能力与合理异地就医需求的关系，建立健全引导、控制异地就医结算人数在合理范围的具体制度、措施和办法。
（一）规范长期异地人员管理
1.对长期异地人员（异地安置的退休人员，长期异地生活、工作、学习人员），参保地应区分不同情况，结合户籍和居住证制度改革，明确参保人员在居住地就医结算的条件和备案管理办法。
2.加强指导和管理，防止违规将转诊人员按长期异地人员办理医保异地就医结算。
3.参保地可按列举法或排除法规定长期异地人员在居住地选择定点医疗机构的范围。
4.参保地应定期对长期异地人员进行回访，探索逐步将长期异地人员资格确定委托就医地管理。
5.长期异地人员医保异地就医备案。可采取由居住地经办机构受理备案申请，参保地在系统内予以确认的方式办理。
（二）加强异地转诊管理
1.参保地应制定本统筹地区的医保异地转诊率控制指标。要综合调控，多措并举，可以建立参保地定点医疗机构异地转诊率与医保支付定额、医保费用预留金支付等的挂钩机制，确保医保异地转诊率不突破预定指标。
2.规范和明确异地转诊办理的主体和流程。参保地可以指定若干定点医疗机构办理医保异地转诊业务。办理具体异地转诊就医手续时，应指定参保人员在就医地的具体定点医疗机构。
3.建立对异地转诊的考核、评估制度。各级社保经办机构要定期对转诊病例进行合规性、合理性评估，基于病种和诊疗能力，对急难危重程度达不到异地转诊标准的，可相应扣减相关定点医疗机构的医保支付额、医保定额、医疗机构考核分值等；情节严重的，可停止该定点医疗机构及相关医生办理医保转诊业务。
4.完善异地转诊管理中急诊（抢救）转住院等特殊、紧急情形的具体处理办法。就医地医疗机构应承担所出具急诊诊断证明客观真实性的相应责任。
5.开展分级诊疗试点的地区，要按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的要求，将异地转诊纳入试点范围。制订异地向上转诊的疾病诊疗范围和标准，畅通恢复期等患者异地向下转诊渠道，形成异地就医的分级诊疗、双向转诊模式。
（三）适当调整对异地就医结算的支付标准
1.参保地可适当降低除异地安置退休人员外的异地就医人员医保支付比例。
2.对没有按照转诊程序就医的，参保地可大幅降低医保支付比例或按规定不予支付。
3.参保地可针对异地就医人员适当简化其医保待遇计算办法。
4、对符合规定向下转诊、回本统筹地区住院的患者，可制定只收一次起付线等鼓励政策。
三、落实就医地责任
就医地负责对异地就医人员在本统筹地区发生的医疗服务行为、就诊行为进行实时监控，负责受理异地就医医疗费用的申报、审核、结算、监控、稽核、处罚等工作，并将其纳入就医地医疗服务定点协议管理。对定点医疗机构发生的违规行为，由就医地负责对其进行相应处罚。
（一）参照就医地标准分类管控异地就医费用水平
1.异地安置退休人员的医保支付费用控费标准与就医地本地退休人员相当；其他长期异地人员与就医地本地同类人员相当。
2.要依据各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，细化区分异地转诊人员在各级各类医疗机构的医保支付费用控费标准。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。
3.将符合条件的基层医疗卫生机构按规定纳入基本医疗保险异地就医结算范围。
（二）分步分类改革医保异地就医支付方式
强化医保基金收支预算管理，与医保付费总额控制相衔接，积极推行按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索将异地居住慢性病患者纳入基层医疗卫生机构服务范围并按人头打包付费。
1.近期以降低异地就医和本地就医次均费用差为核心指标，使异地就医次均费用水平明显降低，有效遏制异地就医费用过快增长的势头。
2.在自治区本级与2-3个地州市开展异地就医结算的医保付费总额控制试点。
3.探索推进临床路径管理，逐步扩大异地就医结算中按病种付费的范围。
4.探索开展将异地安置退休人员等长期异地人员纳入居住地全科医生和居民签约服务试点。
（三）实行更加严格的管控措施
1.对在本地就医的异地就医人员，就医地社保经办机构应一视同仁地将其纳入统一的服务和管理体系。将异地就医人员纳入就医地医保智能监管系统管理。
2.要优先保证审核、监控、稽核力量，加大对异地就医医疗服务行为和医疗费用的监管。对异地就医的监管措施不得低于自治区统一规定的标准要求。
3.从严处罚异地就医违规行为。对异地就医的违规费用除不予支付外，相应的处罚标准可以高于本地人员。
四、加强参保地与就医地的协同配合
（一）政策协同配合
在社保经办机构与定点医疗机构的结算中，定额支付管理的具体方式和应用范围、构成比例等将逐步扩大。就医地在对在本地就医的异地就医人员实行定额支付管理，应先与参保地沟通、协商，充分听取参保地的意见建议，定额支付管理的具体方式和标准应事先征得参保地同意。
（二）监管协同配合
在强化落实就医地审核、监管、稽核责任的同时，参保地社保经办机构也应当对传回的在外异地就医人员的结算费用信息进行审核、监控，对发现的问题及时向就医地社保经办机构通报并提出处理意见，就医地社保经办机构应及时办理并反馈处理结果。对异地就医集中的地区，可由就医地会同参保地共同开展专项稽核。对受理异地就医集中的定点医疗机构年度考核评定，就医地应主动征求相关参保地意见。参保地可以针对具体定点医疗机构，直接向就医地提出有关考核评定意见。
（三）运行协同配合
建立异地就医服务协同制度。各统筹地区要确定异地就医结算工作负责人以及经办、信息部门联系人，负责协调解决处理参保人员异地就医结算日常运行中的各种具体问题。联系人必须保证通讯方式24小时畅通，并实行“首问负责制”。在条件具备时，自治区将建设异地就医服务协同信息化平台。
五、加强运行监控和绩效考评
建立异地就医结算运行监控制度，制定异地就医结算工作监控指标，各级社保经办机构要定期编报异地就医结算运行分析报告。将异地就医结算工作纳入对各级经办机构的考核内容，强化落实参保地异地就医人员出口管理措施，组织参保地对就医地责任落实进行考评。主动公开相关信息，促进参保人员合理、有序异地就医。
（一）对参保地的监控指标和考核内容
重点选择反映各类异地就医人员的规模、结构、增减变化，异地就医人员的合理、合规性，影响基金支付风险的指标。
（二）对就医地的监控指标和考核内容
加强对异地就医人员医疗服务行为合规合理性的监督，重点监控住院和门诊次均费用、医疗总费用、药占比、平均住院日、大型设备检查阳性率，长期异地人员住院率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗费用比例，反映开展医保稽核管控工作的指标，与就医地本地参保人员相关指标的对比。
六、其他事项
（一）修改自治区基本医疗保险异地就医结算基金管理暂行办法，使之更具效率，权责关系更清晰。相关意见由自治区人力资源社会保障厅、财政厅另行制发。
（二）进一步提高基本医疗保险地（州、市）级统筹质量。完善统收统支模式，进一步明确地（州、市）和县（市）级社保经办机构职责，落实分级管理责任。个别尚未采取统收统支模式的地区，要加快实现制度政策、基金管理、就医结算、经办服务、信息系统方面的统一。
（三）创造条件，适时将工伤、生育保险医疗费用结算纳入异地就医结算平台，做好与医疗救助、商业保险即时结算的衔接。
本通知适用于人力资源社会保障部门负责的基本医疗保险。
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