辽医保发〔2021〕16号关于持续做好国家医保谈判药品落地工作的通知

发布日期

2021-12-28

发文字号

辽医保发〔2021〕16号

信息分类

指导原则

有效地区

辽宁省

时效性

现行有效

实施日期

颁发部门

辽宁省医疗保障局、辽宁省卫生健康委

正文内容

各市医疗保障局、卫生健康委，省属各医疗机构：

为确保国家医保谈判药品（以下简称“谈判药品”）落地实施，按照《国家医保局国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《国家医疗保障局国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）和《国家医保局办公室关于加快2021年国家医保谈判药品落地的紧急通知》等要求，切实打通国家医保目录调整“最后一公里”，确保2022年1月1日起参保患者能享受新版目录药品特别是新增谈判药品的医保待遇，现就有关事项通知如下：

一、规范实施谈判药品分类管理
综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，按照“确保能报销、基金可承受、兼顾同类公平”的原则，对谈判药品继续实施分类管理，将谈判药品分为高值药品和按常规乙类管理的药品，统一制定我省按高值药品管理目录，其中，部分高值药品限门诊使用时单独据实结算，住院使用时沿用各统筹区现行住院付费方式。经专家论证，将2021年国家医保药品目录中的注射用维得利珠单抗等117种药品（附件序号1-117）确定为按高值管理药品，其中，麦格司他胶囊等34种药品（附件序号84-117）限门诊应用时单独据实结算。为进一步减轻参保患者用药负担，将高值药品的个人先行自付比例由30%调至20%，全省统一确定高值药品门诊和住院费用政策范围内报销比例，职工医保为80%，居民医保为70%，限门诊使用时单独据实结算的高值药品，住院使用时也按上述政策计算个人待遇。

二、夯实医疗机构确保谈判药品配备使用的主体责任
医疗机构是谈判药品保障供应和合理使用的第一责任主体。各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，要根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，实现谈判药品“应配尽配”，并在同等条件下优先配备新增进入目录的67个谈判药品。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确实有需求的谈判药品，可纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购，保障患者用药需求。对于暂无患者需求的药品，也应落实与相关供应企业的临采机制，确保此类药品能依临床需求及时采购供应。各定点医疗机构不得以医疗费用总控、医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、药事委员会评审等为由影响谈判药品的配备、使用。

三、通过“双通道”管理机制确保谈判药品供应
充分发挥具备相应资质和能力的定点零售药店在保障国家谈判药品供应方面的补充和兜底作用，全省统一将117种高值药品（含同通用名仿制药和生物类似药）纳入“双通道”管理，各统筹区可结合本地药品供应和患者需求情况，在其它国家谈判品种范围内补充增加本统筹区的“双通道”管理药品。对纳入“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和“双通道”零售药店施行统一的支付政策，其中由统筹基金按规定支付的品种，要以处方流转为核心，落实“定机构、定医师、定药师”的要求，实现药品使用和医保支付的全过程可追溯。需在定点医疗机构使用的注射类等“双通道”药品，应由“双通道”零售药店按要求直接配送至定点医疗机构，不得由参保患者自行携药在院使用。各统筹区要建立健全“双通道”零售药店的准入和退出机制，优先将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、供应品种齐全、保供能力强的定点零售药店纳入“双通道”管理，实现适度竞争、有进有出、动态调整。鼓励有条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门等便民利民服务，大力推进“双通道”基本医保、大额补助、大病保险、医疗救助等一站式结算。省医保局将依托医保信息平台，建设部署统一的处方流转中心，实现电子处方顺畅流转。

    四、完善谈判药品落地政策措施
    各级医保部门要完善定点医药机构协议管理，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品，定点零售药店“双通道”管理药品用药保障纳入协议内容，并与协议管理年度考核机制相挂钩。对配备使用谈判药品落实不力、影响患者救治的定点医疗机构，以及保供作用发挥不强的“双通道”零售药店，要及时采取提示、约谈等措施，责令其限期整改，整改不力的应退出“双通道”零售药店管理。要综合考虑新版药品目录增减、结构调整、支付标准变化以及实际用药量等因素，合理确定医保基金区域总额预算指标及定点医疗机构结算标准，保障患者基本用药需求。要将谈判药品“双通道”管理与门诊慢特病、支付方式改革、带量采购等政策衔接。
    各级卫生健康部门要调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理，督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

五、强化监督管理
各级医保部门要加强参保患者用药全流程的监管，坚决防范和打击利用谈判药品“双通道”管理机制，采取串换药品等手段套骗取医保基金的行为，切实维护基金安全。各定点医药机构要加强内部管理，严格执行药品流通、临床使用和医保支付等政策规范，确保谈判药品流程可追溯、质量安全有保证、使用合理规范。严格落实谈判药品使用情况监测机制，将我省按高值管理药品及国家谈判药品全部纳入监测范围，加强对药品配备、使用和支付等情况的统计监测和评估，各市医保部门要于每月10日前将上月药品监测信息按规定报送省医保局。

六、加强宣传培训
推进谈判药品政策落地，关系参保患者切身利益，备受社会各界广泛关注。各级医保和卫生健康部门要建立健全与新闻媒体、患者等的沟通机制，加强政策宣传解读，及时回应社会关切，合理引导公众预期，积极营造各方面理解、支持谈判药品落地的良好舆论氛围。要定期开展政策和业务培训，加强对各级经办机构、定点医药机构和医务人员的指导，做好应急预案，按规定积极妥善处理患者反映的诉求和问题。各市医保部门要严格落实我省高值管理药品及新增谈判药品供应保障信息公布制度，于2022年1月10日前将最新确认的供药信息报送省医保局，确保信息真实准确、患者可查，医保部门及相关医药机构要确保公示电话畅通、及时解决患者问题。谈判药品落地执行中如遇重大问题，要分别向省医疗保障局、省卫生健康委反馈。

附件：1.辽宁省按高值药品管理的药品（2021年版）
2.辽宁省高值药品及新增谈判药品供应保障信息表

辽宁省医疗保障局

辽宁省卫生健康委
2021年12月28日

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