陕西省卫生计生委关于进一步推进分级诊疗工作的通知
陕卫医发[2016]127号
2016年9月21日
各设区市、杨凌示范区、韩城市卫生计生局（委），神木、府谷县卫生计生局，委直委管各医疗机构：
为深入贯彻落实国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）和国家卫计委
《关于推进分级诊疗试点工作的通知》（国卫医发[2016]45号）精神，坚持以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，进一步推进我省分级诊疗工作，现就有关事项通知如下：
一、进一步提升基层医疗服务能力
为基层定向招聘医学本科生，充实全科医生队伍。继续开展在岗医生转岗培训和全科医生规范化培训，保证每个基层医疗机构拥有2名以上合格的全科医生。鼓励经全科医生转岗培训合格的医生到基层医疗机构多点执业，原执业类别不变，可增加注册全科医学专业。继续加强基层医疗卫生机构和县级医院能力建设，按照新一轮对口帮扶工作要求，每个三级医院必须向帮扶县级医院派出1名管理人员和5名专业技术人员，常年坚持在县级医院开展工作。二级医院（包括县医院、中医医院、妇幼保健院）每年要向辖区内每个乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）下派2名医师，每人工作时间不得少于6个月。
二、进一步规范医疗集团、医联体运行机制
全省所有三级医院都要牵头组建医疗集团或医联体，所有二级和一级医院（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）都要参加医联体。在城市，鼓励区域内按照就近、自愿原则组建医联体或医疗集团，通过三级医院与社区卫生中心实行紧密型医联体或医联体+全科医师模式，选派管理人员托管或指导社区服务中心工作，组建专家团队坚持定期坐诊、查房、带教，开展医师团队签约服务，帮助基层提高服务能力。在农村，鼓励实施“三级医院+县级医院+镇卫生院”的医疗服务模式，建立紧密型的逐级技术帮扶关系，促进优质资源下沉。发挥县级医院基层三级网络龙头作用，进一步深化县镇一体化改革，通过下派管理人员和技术骨干，接收下级人员进修学习，提高基层基本医疗服务能力。
医联体或医疗集团内，各级医疗机构要按照各自功能定位实行分工协作。在三级医院及其协作关系的二级医院和基层医疗卫生机构间逐步推进分工合作的日间手术模式。今年起，省级各三级医院首先要在保障医疗质量与安全的前提下，逐步推行日间手术，并将术后稳定康复患者转往二级医院和基层医疗卫生机构。各级医疗机构和医联体或医疗集团内部要对同级医疗机构和上级医疗机构的检验、影像、病理等检查结果实行互认。探索设置医学影像诊断中心、医学检验实验室等独立医疗机构，实现区域资源共享。
以基层居民健康需求为导向，开展主治及以上医师在社区卫生服务机构和乡镇卫生院设立医生工作室试点。探索建立紧密型医疗联合体或医疗集团利益分配共享机制，从医疗集团或联合体提取发展基金，用于集团内部或医联体成员单位人员培训、重点学科建设和支付下派专家报酬。
三、进一步规范双向转诊程序和内容
各级医疗机构按照功能定位和技术能力，制定常见病种出入院和双向转诊标准，公示疾病诊疗目录。基层医疗机构转诊实行全科医生负责制，二级以上医疗机构必须设立全科医学科，配备相应的全科医生，全面负责所在医疗机构全科诊疗和双向转诊管理工作，畅通双向转诊绿色通道，全科医学建设情况将被纳入等级医院评审工作。禁止医联体或医疗集团内部设定违背患者意愿的任何转诊附加条件。上级医院要为基层医疗机构预留部分号源。结合单病种付费制度改革，探索建立医联体和医疗集团内部上下级医院转诊病人费用结算机制，调动上级医疗机构双向转诊积极性。
坚持以人为本、以病人为中心的理念，强化接诊医院和医师负责制。接诊医院在做好诊疗的同时，必须负责和协助患者联系转诊、预约门诊和专家会诊及特殊检查等，做好各医疗机构间的诊疗衔接和服务，确保上下转诊便捷通畅。
四、进一步完善慢性病分级诊疗管理机制
医联体和各医疗机构要以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，组建由专科医师、全科医师、健康管理师组成的团队，通过现场指导和信息化手段强化对辖区内慢性病患者的日常管理，指导基层医疗卫生机构有效管理慢性病患者，实现大医院和社区卫生服务中心的衔接。二级以上医院要建立慢性病管理科，配备专职医生，为慢性病患者提供准确诊断和适宜于在基层长期维持治疗的诊疗方案。鼓励部分城市二级医院转型为慢性病、康复医疗机构，或与基层医疗机构协同，为慢性病、老年病患者提供护理、康复等服务。及时通过双向转诊程序，将稳定期慢性病患者下转至基层医疗机构或康复机构，并为需要上转的急危重患者提供绿色通道。
放开基层医疗卫生机构高血压、糖尿病等慢性病用药目录，满足慢性病患者用药需求。对病情稳定、需要较长时间服药的慢性病患者，可以开具长处方。
五、进一步推行家庭医师团队签约服务制度
全面推进家庭医生签约服务。城乡居民或家庭在自愿选择1个社区卫生中心家庭医生团队签约的基础上，探索和鼓励以60岁以上的老人为主体，以自愿签约为原则，再选择1家二级医疗机构、1家市级医院进行签约，逐步形成“1+1+1”签约医疗机构组合。签约医生团队根据服务半径和人口数量，科学划分签约责任区域，合理分配家庭医生签约服务人数，实行网格化管理，为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。签约服务费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等渠道解决。
六、进一步发挥信息化平台的支撑作用
加快建立省、市、县、镇（社区）四级人口健康信息平台，实现各级各类医疗机构间电子健康档案、电子病历连续记录和双向转诊信息的互联共享，为分级诊疗工作提供技术支撑。各医联体和医疗集团牵头三级医院，要加快远程医疗服务平台建设，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动。要通过远程医疗教学加强对县及县以下医疗卫生机构医务人员的培训，提高基层医疗服务水平。积极探索互联网+健康服务，着力创新医疗服务模式和提升服务效率。
七、进一步强化对分级诊疗工作的督查考核
各地要依据《陕西省分级诊疗工作考核评价标准》，围绕全科医生体系建设、医疗资源下沉、基层医疗服务能力提升、签约医生制度覆盖、慢性病规范管理等重点工作，制定本地区评价指标体系和考核方案，设置年度量化指标，将分级诊疗实施情况作为年度医改任务的重要内容进行督查考核，并与各地医改资金拨付、有关项目落实整挂钩。建立分级诊疗工作月报告制度，各设区市卫生计生部门要按照上述《评价标准》相关指标，每月五日前将上个月工作进展情况上报省卫计委医政医管局。省卫计委将适时对各地工作进行督导检查，并将检查结果进行通报。
附件：陕西省分级诊疗工作考核评价标准
到2017年，全省分级诊疗工作应当达到以下标准：
一、基层医疗卫生机构建设达标率≥95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；
二、30万以上人口的县至少拥有一家二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县；
三、每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生，城市全科医生签约服务覆盖率≥30%。
四、居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%。
五、远程医疗服务覆盖试点地区50%以上的县（市、区）；
六、整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。
七、由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上。
八、全省二、三级医院与所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院全部建立稳定的技术帮扶和分工协作关系。
九、城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上。
十、提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。
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